【病情】
1、中年女性，52岁。主因体检发现右肾占位10天。
2、病史特点：患者10天前体检行泌尿系彩超检查发现右肾占位，随即行CT检查及MRI检查，提示右肾肿瘤性病变。患者无腰部不适，无发热、寒战、盗汗，无恶心、呕吐，无肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛。门诊查超声提示：右肾中上部低回声肿块。
3、查体：双侧腰部曲线对称，双肾区无隆起，皮肤无红肿，双肋脊角无压痛，卧位及坐位双肾均未触及。双输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压触痛，未扪及包块。
4、辅助检查：
超声(腹部)检查提示：右肾中上部低回声肿块；
CT检查提示右肾占位灶，请增强扫描或行MRI检查。
【图像】
T2WI:
T2WI:
DWI:
同反相位：
预扫描T1WI
皮质期：
髓质期：
延时期：
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【影像表现】
右肾中部见肿块样混杂长T2、长及短T1异常信号，DWI呈高信号影，反相位像未见信号减低，动态增强扫描动脉期轻度不均强化，静脉期延迟期廓清。病灶边界欠清、占位效应明显、凸出于肾表面，大小约为80x64x60 mm。左肾形态、信号未见异常。双侧肾盂输尿管未见扩张。肝右叶前下段见一24×14 mm长T2稍长T1异常信号，动态增强时扫描动脉期周边见结节样强化，静脉期、延迟呈逐渐填充改变。肝内亦见多个小于12 mm囊状长T2长T1异常信号影，动态增强扫描未见强化。胆囊、脾脏、胰腺、双侧肾上腺信号未见异常。肝门脉、下腔静脉、双侧肾静脉未见充盈缺损。
【影像诊断】
右肾中部异常信号，考虑恶性，肾癌可能性大。
【手术及病理】
全麻下行后腹腔镜下根治性右肾切除术。标本为切除右侧肾脏及部分输尿管，肾脏大小为12×9×8 cm，脂肪囊及被膜易剥离，输尿管长7 cm，直径0.3 cm。切面于肾上极紧邻被膜肾实质内见一结节性肿物，大小为6.5×6×5 cm，切面灰白间灰红色，质地中等，其余肾组织皮髓质分界清楚，皮质厚2cm。
术后病理提示：（右）肾上极嫌色性肾细胞癌，肿瘤大小6.5×6×5 cm，癌组织侵及但未侵透肾脏被膜，癌未侵及肾盂。肾盂移行上皮黏膜及周围肾实质内见慢性炎细胞浸润。输尿管断端及肾门血管断端均未查见癌。免疫组化染色显示：CD10(-)，EMA( )，Ki-67( <1%)，Vimentin(-)，CD117(弱 )，CK( )。 特殊染色结果：胶体铁( )。 【鉴别诊断】
1、肾癌:为肾实质性肿瘤，临床早期多无明显体征,晚期可有腰痛伴乏力低热，亦可有肉眼血尿，超声下肿物呈中低回声，CT平扫示肿物CT值不均，静脉肾盂造影检查可有肾盂受压变形。强化后为多血管病灶，增强时病灶皮质期中度强化，低于正常肾组织，位于肾外周向内侵袭肾窦；通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性，病理变化局限于肾部。
2、肾囊肿：病人多无自觉症状，极少有血尿等症状，有些病例以破裂出血而急诊。典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别。但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析、判断，必要时可行穿刺活检，尿脱落细胞学检查无异常。
3、肾错构瘤：又称为血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，病人常无明显的自觉症状，肾肿瘤明显增大可引起腰痛，在B超和CT图像上都有特征性表现，临床上容易与肾癌进行鉴别。B超可见肿瘤内强回声，CT平扫可见肿瘤内低密度影，CT值常为负值，强化后无改变。MR上T1WI成高信号，同反相位呈勾边减低。增强脂肪信号无强化。
4、肾盂癌:主要症状为无痛性血尿,静脉肾盂造影可见肾盂有充盈性缺损,可见肾盂内实性占位。 肾盂癌通常位于肾中部，可向肾皮质内侵袭， 肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性，并有可能有输尿管、膀胱病变，肾盂癌早期即有肉眼血尿。
5、肾脏炎性假瘤：本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿，腰部有时可扪及包块，也可无任何症状于体检时发现，和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见，有以下情况值得注意：肿块边界不整齐，包膜不完整，形态不规则；肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等，提示有非恶性肿瘤的可能性。
【讨论】
肾癌：又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%～90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2/1，可见于各个年龄段，高发年龄50～70岁。随着体检的普及，越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。
目前肾癌分为10种类型：肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。肾透明细胞癌最常见，约占90%。
临床表现：
多发人群：有遗传性肾癌家族史者；中年以上的吸烟、酗酒、患高血压的“胖”男人。疾病症状：血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右。
一、无明显症状：目前，临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为早期病变，预后良好。定期体检很重要。
二、典型局部症状：血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，在临床出现率已<15%，常预示病变已至晚期。多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状。 三、全身表现：10%～40%的患者出现副瘤综合征。 四、转移症状：约10%病人以转移症状就诊。 肾癌MRI表现：
（1）圆形、椭圆形或不规则形肿块，可致肾脏外形改变，大于3cm者边界往往不清；
（2）肿瘤血管结构丰富，可见流空的瘤内黑色血管影，迂曲而扩张；还可见腹膜后供血动脉、瘤周围侧枝血管黑影；MRI可以清晰地显示肾静脉与下腔静脉内的瘤栓；
（3）肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号。部分可有瘤内钙化，呈低信号；
（4）肿瘤中心坏死区呈长T1与长T2值，在T1加权像上呈明显低信号，在T2加权像上呈明显高信号；周围瘤组织信号不均；
（5）部分非透明细胞癌血管结构很少，有包膜，恶性程度较低，MRI上显示信号不均，T2呈低信号，外周囊变坏死，增强呈持续性强化特点。