肾细胞癌
【概述】：
肾细胞癌简称肾癌，是来源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。
组织学上分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌和未分类癌五个亚型，其中约70%为透明细胞癌。多发生于40岁以后，男性较女性多见，易发生在肾的上极或下极。临床主要表现为血尿、肾区痛和肿块。怀疑本病者可首选超声检查。
肾肿块不同生长方式鉴别
肾肿瘤浸润性生长与膨胀性生长示意图。A.浸润性病变使肾膨胀（虚线）但仍保持肾样轮廓，肿瘤边缘不清（黑箭）；B.更常见的膨胀性生长肿瘤呈球形并使正常肾实质移位，肾轮廓局限性膨胀并有假包膜形成（黑箭头）；球状与豆状概念示意图。C.球状肿块外向性生长导致肾边缘轮廓变形，压迫邻近肾实质或移位局部集合系统；D.豆状肿块搭肾实质呈脚手架式生长，肿块可使肾体积增大但肾形保持，肾窦脂肪及集合系统可受破坏
上图所示：肾透明细胞癌
女，55岁。右肾区疼痛5个月。A.CT平扫显示右肾中极软组织肿块，平扫CT值约26HU；B～D.CT增强扫描动脉期明显不均匀强化，静脉期强化程度下降，延迟呈相对低密度
上图所示：肾脏透明细胞癌
女，57岁，发现右肾肿物1个月
A、B（CT增强扫描皮髓质期、肾实质期横断面）：右肾下极见一边缘清晰圆形肿物，皮髓质期（A）病变呈明显不均匀强化，强化程度接近肾皮质，肾实质期（B）病变强化程度明显低于肾脏实质，强化方式表现为典型的“快进快出”
C（CT增强扫描肾实质期矢状面重建图像）：病变向肾脏轮廓外隆起，并与集合系统关系密切
上图所示：肾脏透明细胞癌，伴下腔静脉及肾静脉瘤栓
男，56岁，左侧腰部不适半个月
A～D（CT增强扫描冠状面重建图像）：左肾上极见一圆形肿物，与肾实质分界不清，外缘稍毛糙，肾门及肾周脂肪内可见多发条索，皮髓质期（A）病变呈较明显不均匀片状强化，左肾中下部肾实质强化程度明显低于对侧，肾实质期（B）病变及肾脏实质强化程度均与皮髓质期相仿。沿下腔静脉及左肾静脉走行的重建层面（C、D）：左肾静脉壁增厚强化，其内可见软组织密度影充填，并一直延伸至下腔静脉，下腔静脉内可见小的不规则充盈缺损（图C箭）
肾透明细胞癌为：
最常见的肾细胞癌亚型，约占75%，来源于肾近曲小管上皮细胞，多位于肾皮质区，与邻近肾组织分界不清，向肾外突出，恶性程度较高，常有周围受侵和淋巴结肿大。可见于各年龄段，高发年龄为50～70岁，男女比例约为2∶1。其临床症状较为突出，可出现血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征” 。
【影像学表现】：
①CT平扫，通常表现为边界不清、形态不规则、密度不均匀的实性肿块，密度与相邻肾实质比呈等或略低密度，多密度不均，坏死、囊变、钙化常见。
②CT增强，肿瘤血供丰富，多数肿瘤内部可见不规则出血坏死区，皮质期明显强化，实质期迅速减低，强化方式多为“快进快出” 型，少数病例也可出现假包膜；恶性征象为肾周脂肪侵犯、肿瘤向肾静脉延伸、周围局部淋巴结肿大等。
③MRI，T2WI高/中等信号，不均匀明显强化。
①由于肾透明细胞癌常伴发出血、坏死及囊性变，影像学经常表现为不均质的病变。CT平扫呈稍低或等密度，伴出血时可夹杂稍高密度。
②MRI信号多不均匀，T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高及稍低混杂信号；伴有微量脂肪成分的透明细胞癌，反相位梯度回波像的信号较同相位有显著的下降。
③CT、MRI多期增强扫描时，明显强化及“快进快出”是其典型的影像学表现。
④肿瘤的强化程度有助于鉴别透明细胞癌和非透明细胞癌。肾透明细胞癌在皮髓质期明显地不均匀强化，肿瘤的CT值经常较平扫时高出100Hu，甚至与正常的肾脏实质强化程度相仿；肾实质期肿瘤内的造影剂迅速排出，强化程度明显低于正常肾实质。
⑤体积非常小且位于肾脏皮质内的病灶，在皮髓质期很有可能因与正常肾脏皮质密度相仿而难以发现，而肾实质期则可清晰显示病变的轮廓。
⑥肾癌易侵及静脉并形成瘤栓，表现为患侧肾静脉或下腔静脉增粗，腔内可见软组织影，CT平扫呈稍低密度，增强扫描可有强化。MRI则表现为本应流空无信号的血管腔内出现软组织信号。瘤栓长者可达右心房。
⑦转移淋巴结及其他脏器内转移灶的增强表现多数与原发肿瘤相似，亦表现为“快进快出”。
上图所示：透明细胞癌不同密度
A．右肾圆形肿块，平扫密度稍低于同层面肾皮质；B．左肾椭圆形肿块，平扫密度等于同层面肾脏皮质；C．右肾不规则肿块，密度不均匀，部分密度高于同层肾皮质
不同大小肿块均可发生坏死
透明细胞癌钙化
上图所示：透明细胞癌弥漫性钙化（罕见）
A．平扫显示左肾肿块多发钙化，呈斑点状、斑片状，无明显分布规律；B．部分钙化位于肿块中央，呈斑片状；C．最大密度投影MIP显示左肾肿块多发弥漫钙化；D．容积再现VR显示左肾肿块钙化弥漫，呈满天星状，无外周或中央分布趋势
假包膜显示
假包膜是鉴别血管平滑肌脂肪瘤与其他实性良、恶性肿瘤的重要依据。与血管平滑肌脂肪瘤的堆积式生长方式不同，其他肾脏的良、恶性肿瘤多呈膨胀式生长，故肿瘤周围多见被推移肾脏组织和纤维组织形成的假包膜。其CT上表现为肿瘤与正常肾组织间菲薄的环形低密度带，在CT增强扫描时表现较为明显。肿瘤最大层面可位于肾轮廓内、肾轮廓外或跨皮质生长。
上图所示：肾透明细胞癌
A．CT平扫左肾见圆形稍低密度软组织肿块，局部突出肾脏轮廓之外，似有包膜，内部密度欠均匀，中心可见类圆形稍高密度区（出血），局部肾盂受压；B．增强扫描皮质期可见肿块明显不均质强化，高于肾皮质；C．实质期肿块强化程度减低，低于肾实质，呈快进快出强化模式；D．增强排泄期肿块强化程度持续减低；E．皮质期冠状位MPR肿块位于左肾下极，呈圆形，呈不均质明显强化；F．VR见肿块位于左肾下极，表面凹凸不平
上图所示：肾脏透明细胞癌，伴腹膜后淋巴结转移
男，63岁，查体发现右肾肿物
A、B（CT增强扫描横断面）：右肾中部见一圆形肿物，与肾实质分界欠清，皮髓质期（A）病变呈较明显不均匀点片状强化，肾实质期（B）病变强化程度明显低于肾脏实质
C、D［CT增强扫描横断面（肾门水平）］：腹膜后可见一肿大淋巴结，皮髓质期（C）周边明显环形强化，强化程度与肾皮质接近，中央强化不明显。肾实质期（D）周边强化程度减低，中央仍为无强化坏死区。考虑为淋巴结转移，此肿大淋巴结强化方式及程度均与原发病变类似
【相关临床】：
透明细胞癌是肾细胞癌最常见的病理类型，约占肾细胞癌的70%～80%，起源于肾脏皮质，多以膨胀性生长为主。多为单发；在散发病例中，多中心或双侧发生较少，少于5%。
上图所示：右肾细胞癌
A．CT平扫
B．增强皮质期；C．增强实质期，示右肾上极类圆形软组织肿块，局部突出肾轮廓外，密度不均，增强扫描肿块明显不均匀强化，动脉期和静脉期强化程度均低于正常肾实质，其中可见无强化坏死
上图所示：囊性肾癌
男性，36岁，因“上腹部隐痛5天”入院。患者5天前无明显诱因下出现上腹部隐痛，伴不成形软黑便3次，无肩、背、腰部放射痛，无恶心、呕吐、胸闷、气短、畏寒、发热，未予特殊治疗。
横断位CT平扫左肾下极可见一类圆形低密度影，大小约22mm×27mm，密度不均，边界尚清，CT值15～31Hu，CT增强后可见分隔，呈多房囊性，囊壁及分隔增强扫描三期均呈明显强化，CT值约120Hu，囊内低密度区未见明显强化。
囊性肾癌：
指影像学及大体病理学上呈现囊性改变的肾细胞癌。男性多发，占肾癌的10%～15%，以透明细胞癌为主。
临床表现无特异性，可见为肉眼血尿、腹部包块、腰痛。囊性肾癌形成的原因包括肿瘤呈囊性生长、肿瘤来源于囊肿、肿瘤坏死形成囊肿、肿瘤出血吸收形成囊肿。囊性肾癌是肾细胞癌的一种特殊类型，相对于传统肾癌，囊性肾癌患者临床症状较少，病理分级分期一般较低，生物学行为良好，侵袭性较低，手术切除预后较好，可采取肾癌根治术、肾部分切除术。
【影像学表现】：
CT表现：病灶密度多不均匀，囊壁或分隔不均匀增厚，可有壁结节，囊内可见絮状漂浮物、出血，可见钙化，周围见软组织提示恶性，形态多变，增强可见囊壁、分隔、壁结节强化。
MRI表现：囊壁及间隔T1等或稍低信号、T2等或稍高信号，囊内T1等低信号、T2稍高或高信号。①囊壁/间隔：局限性增厚或环形不均匀增厚，增强可见强化；②钙化：结节状或不规则，周围见软组织成分；③囊液：成分混杂，可见云絮状物或出血；④实性成分：中高度强化，快进快出。
上图所示：肾嫌色细胞癌
男性，41岁，因“体检发现右肾占位1周” 入院。伴腰背部酸胀，无腰痛、活动受限，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难。
横断位和冠状位CT增强图像显示右肾前内侧缘一巨大团块，边界光整，与邻近肾组织分界清晰，范围约11.6cm×18.7cm×18.1cm，其内密度不均匀，增强后各期强化程度增高呈“缓慢升高”型，病灶中心可见不规则低强化的星状瘢痕，呈“轮辐状”强化，其内尚可见点片状钙化灶；肿块占位效应明显，可见假包膜，邻近结构慢性受压推移改变。
肾嫌色细胞癌：
是肾细胞癌亚型之一，占5%～10%，为发生在肾近曲小管上皮的低度恶性肿瘤，起源于肾髓质，故肿瘤主体位于肾实质中央，可不同程度向肾窦及肾皮质膨胀性生长，转移较少，预后较好。发病年龄27～86岁，平均60岁，男女发病率大致相等，无特殊症状和体征。
【影像学表现】：
CT平扫表现：
①发生于肾髓质，主体位于肾实质中央，并向肾皮质及肾窦呈膨胀性生长，体积相对较大；
②密度较均匀，以等密度多见，钙化较多见（约38%，大片状，多位于病变实质内），而坏死、囊变相对较少见；
③部分病灶内可见中央星状瘢痕（30%～40%），少数可见中央瘢痕并钙化；
④周围多伴有假包膜形成，边界光整；
⑤与邻近肾组织分界清楚，多局限于肾包膜内；
⑥周围组织结构很少累及，淋巴结及远处转移较少见。
CT增强表现：①中等血供，均匀或较均匀轻到中度强化，呈“缓慢升高”型（皮质期，肿块轻度强化，低于肾皮质，其后各期强化程度增高），可出现轮辐状强化；②假包膜在增强时显示清楚，且大多完整。
MRI表现：无特征性表现，T2WI呈中等到低信号，增强后可见均匀、中等强化。
肾嫌色细胞癌的特征性表现为发现时一般体积相对较大，密度较均匀，增强后强化呈“缓慢升高”型，部分病灶内可见中央星状瘢痕，呈“轮辐”状强化，少数可见中央瘢痕并钙化，这些征象有助于区分肾嫌色细胞癌与其他肾脏病变。
①即便体积很大，嫌色细胞癌亦通常表现为均质的肿瘤，很少伴发出血、坏死及囊性变。
②与透明细胞癌比较，为乏血供肿瘤。
③在MRI T2WI序列，肿物呈边界清楚的均匀稍低信号，具有一定的特征性。
④典型病例CT和MRI均表现为均匀强化。⑤近来有文献报道部分病灶中心出现“轮辐征”和星形瘢痕，这种征象在肾脏嗜酸性腺瘤也有出现。
【相关临床】：
是第三常见的肾细胞癌病理亚型，约占肾细胞癌的5%。
上图所示：肾嫌色细胞癌
A．CT平扫左肾见稍低密度软组织肿块，密度均匀，边缘见蛋壳样钙化，局部肾实质受压前移，肾盂受压变形，Gerota筋膜增厚；B．增强皮质期肿块呈密度均匀轻度强化，内部可见似星芒状未强化影；C．增强实质期肿块呈持续性强化，低于肾实质；D．增强排泄期肿块持续强化，中心星芒状密度略高于肿块密度
上图所示：肾嫌色细胞癌
A．CT平扫示右肾中部分叶状等密度肿块，边界欠清晰，密度较均匀，左肾盂内结节样阳性结石；B．CT增强皮质期肿块强化明显，但低于肾皮质，肿块中央见低密度星状瘢痕（长箭）；C．CT增强实质期肿块呈不均匀强化，其强化程度低于皮质期，中央星状瘢痕显示模糊；D．CT增强排泄期肿块强化程度进一步减低，相邻肾盂受压、前移
上图所示：乳头状肾细胞癌
男，61岁。体检发现左肾下极囊性病灶。A.CT平扫显示囊壁不均匀增厚伴钙化，增强扫描无强化；B、C.两年后复查，囊壁不均匀增厚并出现壁结节，皮质期强化（B图白箭头）。术后病理诊断为乳头状肾细胞癌
上图所示：肾乳头状细胞癌
A．CT平扫横断位显示右肾中部类椭圆形混杂密度肿块，其内可见点片状、环形稍高密度出血灶（短箭）；肿块边界清晰，部分凸向肾外；B．CT增强皮质期横断位显示肿块呈轻度强化，其强化程度低于正常肾脏皮质，其内并可见条片状低密度未强化坏死区（长箭）；C．CT增强实质期横断位示肿块强化程度较皮质期增高，但始终低于肾皮质，其内低密度未强化坏死区及包膜显示更清楚，肿块周围未见明确淋巴结转移和静脉内癌栓形成；D、E．CT增强实质期冠状位（图D）及矢状位（图E）重组清楚显示肿块全貌，部分凸向肾外，并与肝右叶紧密相贴，其间脂肪间隙消失，未见明显破坏浸润及转移，肿块内低密度坏死区仍见显示（长箭），矢状位重组见胆囊内环形阳性结石影
上图所示：肾乳头状细胞癌
A．CT平扫左肾见稍低密度肿块，局部突出于肾脏轮廓之外，内部密度不均匀，中央见片状低密度影，肾周脂肪密度增高，Gerota筋膜增厚；B．增强皮质期肿块轻度不均质强化，可见不完整假包膜，肿块轻度强化；C．增强实质期肿块较皮质期持续强化，但明显低于正常肾实质，内部密度不均匀；D．增强排泄期显示肾盂受压
乳头状肾细胞癌：
是肾细胞癌的少见亚型，约占10%，起源于肾近曲小管和远曲小管的上皮细胞，好发于皮髓交界处，发病率以欧洲、北美洲及澳大利亚为高，而非洲、印度和中国发病率相对较低。中老年多见（50～70岁），男女发病率为1.8∶1～3.8∶1。多数无临床症状，部分血尿、腰痛、腹部包块。
【影像学表现】：
①CT平扫，多为实性肿块，界清，好发于皮髓交界处，常突出于肾表面，多数肿瘤有明显的包膜；直径≤3cm坏死、囊变较少，当直径大于3cm时，约30%的肿瘤可发生钙化；肿瘤较大者（直径＞4cm）容易发生出血、坏死及囊变。②CT增强，多为乏血供肿瘤，肿瘤较小时，多表现为较均匀的强化；肿瘤较大时，成分复杂，实质部分轻度均匀强化，出血、坏死、囊变部分不强化。皮质期呈轻度强化，明显低于邻近肾皮质，实质期强化程度有增高趋势，一般呈中度强化，持续时间较长，呈“缓慢升高型” ，实质期和排泄期病灶与肾实质相比呈低密度改变。
③MRI，T2WI低信号，轻度强化。
①典型的乳头状肾细胞癌，影像学表现为乏血供的均质肿瘤；
②大的肿瘤由于出血、坏死及钙化而表现为不均质，钙化和出血均较透明细胞癌常见。
③文献报道极少数病例可见其内的脂肪成分。
④囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时可有强化。
⑤在MRI T2WI序列，乳头状肾细胞癌通常表现为低信号，以此可与透明细胞癌鉴别。
⑥与透明细胞癌不同，乳头状肾细胞癌为相对乏血供肿瘤，增强扫描其强化程度较轻，增强后CT值只增加10～20Hu。
【相关临床】：
是第二常见的肾细胞癌病理亚型，约占肾细胞癌10%～15%。常伴有出血、坏死和囊性变。较其他亚型肾癌更易为双侧或多中心发生（尤其是伴发遗传综合病症时）。70%的乳头状肾细胞癌发现时局限于肾内，5年生存率达49%～84%。
上图所示：乳头状肾细胞癌
A．横断轴位平扫左肾较大不规则软组织肿块，其内密度不均匀；B．皮质期显示，肿块轻度强化，其旁部分低密度坏死无强化；C．实质期，肿块强化仍明显低于正常的肾脏皮质，部分肿块呈条形尾状突入肾脏静脉内；D．排泄期，左侧肾盂未见显影，肿块仍轻度强化，其内密度不均匀；
上图所示：肾集合管癌
男，70岁。发热伴右腰背部疼痛。A.CT增强扫描显示右肾中极实质内占位，分界不清，呈浸润性生长，右肾轮廓正常；B.下方层面CT骨窗示双侧髂骨及骶骨多发斑片状异常密度影，部分呈高密度，部分呈低密度。右肾集合管癌伴骨转移
上图所示：肾集合管癌
A.增强CT显示一边界不清低密度肿块累及髓质、皮质；B.另一位患者MRI对比增强冠状位T1WI显示低信号肿块中央强化（白箭），自髓质向外生长至皮质，低信号代表坏死区
肾集合管癌（RCDC）：
罕见，约占RCC的1%～2%。RCDC来源于集合管或Bellini管上皮细胞，髓质起源并有浸润性生长倾向为其病理学特征，预后较差，诊断时多为晚期。发病年龄相对年轻，平均55岁左右。CT多表现为浸润性生长，与周围正常肾实质分界不清，可累及肾皮质和肾盂，常见肾周组织的侵犯征象，较早发现局部淋巴结及远处血行转移，易侵犯肾静脉及下腔静脉，肿块呈实性或囊实性，少数见钙化；增强后中等程度强化，均匀或不均匀，低于周围正常肾实质。根据浸润范围RCDC分三型：单纯髓质型、皮质-髓质型及皮质-髓质-肾盂型，少数表现为膨胀性或膨胀与浸润混合生长。
【影像学表现】：
CT平扫肾集合管癌以肾髓质为中心呈浸润性生长，因无假包膜形成，常与肾实质分界不清，向内侵及肾盂致肾窦脂肪消失，向外侵及肾皮质可致肾脏轮廓限局性隆起。平扫表现为髓质内边界模糊的稍低、等、稍高密度肿块，形态不规则，边界不清，肿块呈浸润性生长，常累及肾皮质及肾盂肾盏系统，肿块中心见低密度，主要因纤维化形成，体积较大肿瘤中心可见坏死、囊变，可伴有小斑点状或条形钙化。
增强扫描：由于肿瘤间质明显纤维化和炎性细胞存在，其血供多较少，与正常强化肾实质相比为低密度，其强化特点为轻度渐进性强化，均匀或不均匀渐进性强化：皮质期呈轻度强化，实质期为持续强化，密度均低于肾实质，此点与乳头状癌及肾盂肾癌相仿，实质期和排泄期增强有助于显示肾静脉和下腔静脉癌栓以及腹膜后转移淋巴结，晚期肿瘤可引起远处转移，以肺、骨转移相对多见，此外，若合并肾脏肿瘤的不常见的部位淋巴结肿大，如皮下和对侧肾周脂肪囊等区域，需要考虑集合管癌转移的可能。
RCDC的特征性MRI表现为T2WI低信号、T1WI稍低信号改变，这可能与病理上集合管癌肿瘤间质内明显纤维结缔组织增生有关。坏死、囊变灶在T2WI显示斑片状或片状、大片状高信号，T1WI显示低信号，DWI呈低信号；集合管癌为少血供肿瘤，增强后实质部分为轻度或轻中度强化，皮髓质期为轻中度强化，信号低于肾皮质，稍高于肾髓质，实质期为轻中度持续强化，信号仍低于肾实质。
上图所示：肾集合管癌
A．CT平扫右肾体积增大，形态欠规整，可见肾实质内类圆形稍高密度软组织肿块，其内见片状低密度灶，边界不清，肾窦内脂肪浑浊，下腔静脉区内见类圆形低密度影，肾周脂肪密度增高，Gerota筋膜增厚、密度增高；B．CT增强实质期见右肾肿块轻度强化，内部中心片状低密度影未强化， 下腔静脉、肾静脉癌栓形成，肾盂、肾盏、肾周局部受侵犯
上图所示：肾集合管癌（皮质-髓质-肾盂型）浸润肾皮质、肾盂伴腹膜后淋巴结转移
A．CT平扫左肾下极以髓质区为主的等密度肿块，边界不清，与相邻肾盂分界不清（白短箭），肿块密度较均匀，肾脏轮廓形态改变不明显（长箭）；B．CT增强皮质期横断位显示肿块轻度强化，强化程度低于正常肾皮质（长箭），相邻肾盂壁明显增厚，且强化程度与肿块类似（白短箭），腹膜后腹主动脉旁可见转移淋巴结（黑短箭），同时左侧肾周条片状渗出性改变及左侧腹壁穿刺术后改变；C．CT增强实质期肿块及相邻肾盂病变呈渐进性进一步强化，但始终低于肾皮质；D．CT增强皮质期冠状位最大密度投影显示左肾下极肿块供血血管纤细且粗细不均匀，呈少血供及浸润性生长表现（短箭）；E．CT增强皮质期容积再现显示左肾动脉主干及其分支较对侧细且粗细不均匀，以左肾下极肿块供血血管明显（短箭），同时见左肾实质强化较对侧差伴右肾静脉、下腔静脉癌栓及腹膜后淋巴结转移
上图所示：肾集合管癌（皮质-髓质-肾盂型）浸润肾皮质、肾盂肾盏
A．CT增强实质期横断位显示右肾中部皮髓质区且以髓质区为主的低密度肿块，呈轻度强化且低于正常肾皮质，边界不清，且肾脏轮廓形态改变不明显（黑长箭），同时见右侧肾静脉及下腔静脉增粗，其内见未强化的类椭圆形充盈缺损（白长箭），腹膜后可见淋巴结转移（黑短箭），右肾后方见增粗、迂曲的侧支血管（白短箭）；B．CT增强排泄期示肿块相邻肾盂肾盏受累伴不规则破坏（短箭）
上图所示：肾集合管癌
A．CT增强皮质期右肾上极见类圆形低密度肿块，局部外突于肾盏轮廓之外，肾盏受侵犯，同水平胸椎右侧椎板、椎体、附件骨质破坏，可见不规则形软组织密度影，局部与骨性椎管相通，肿块轻度不均匀强化；B．实质期显示右肾肿块与椎体转移性肿块，呈轻度、持续延迟强化，强化明显低于肾脏皮质