胫骨结节骨软骨病

胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起。胫骨结节骨骺约在 11 岁时出现二次骨化中心（骨突骨化中心），约 16 岁时，胫骨结节的二次骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合。

运动过程中，股四头肌反复牵拉胫骨结节二次骨化中心，反复的张力引起慢性撕脱伤，导致胫骨结节牵引性骨软骨炎/骨骺炎。

撕脱伤可发生于二次骨化中心骨化前期或骨化期，骨或软骨一旦被拉开后可继续生长、骨化、增大，而中间区域可能发生纤维化，导致局部骨不连而成为永久的游离小骨块，或表现为增大的胫骨结节骨连接。

近年来发现，髌腱周围软组织也存在损伤，表现为轻度腱鞘炎，并认为小骨片是由于髌腱炎症引起深层的异位骨化所形成

髌韧带的牵拉，会使得胫骨结节处的成骨细胞更加活跃，从而导致胫骨结节增大和突出

在18岁以前，胫骨结节与主骨之间有一层增殖的软骨联系。在软骨下方，新骨比较薄弱，该处的血循环来自髌韧带，股四头肌收缩使髌韧带的胫骨结节附着处张力增高并肿胀。剧烈运动或外伤可导致胫骨结节积累性劳损甚至发生撕脱骨折，从而影响血循环，造成骨骺的缺血性坏死。

【临床表现】：

好发于青春发育期11～15岁的男孩，多为发育加快，喜好运动者，可有剧烈运动或外伤史。胫骨结节处疼痛，活动后加重。胫骨结节局部可有肿胀，压痛，甚至红热。主动伸膝，被动屈膝或蹲起时加重。查体可见胫骨结节过度突出，髌韧带肥厚，附着点压痛。一般不会影响步态、膝关节活动度和正常反射。胫骨结节处肿大并有压痛是典型特征。

【影像学表现】：

1.局部软组织肿胀为重要的基本征像,尤以髌韧带的增大或增厚为著，以后肌腱可产生继发性钙化或骨化。

2.胫骨结节骨骺不规则增大，密度不匀，有节裂或边缘光滑的游离骨块

早期：胫骨结节前上方髌韧带附着处软组织肿胀、肥厚，髌韧带增厚以及髌下脂肪垫下角消失；

中期：胫骨结节骨骺密度增高，不规则，边缘模糊，呈现点状或游离骨片状，或向前方移位，形成骨赘，甚至完全碎裂，与骨干分离；

晚期：游离骨片更显著，胫骨结节呈不规则的碎块增生融合。

上图所示：儿童膝关节
A.1岁男孩膝关节正位片；B、C.10岁男孩膝关节正位片。1：股骨，2：远端股骨骨化中心，3：近端胫骨骨化中心，4：胫骨，5：腓骨，6：骺线，7：腓骨骨化中心，8：髌骨

上图所示：左胫骨结节骨软骨病
女性，13岁，左膝局部疼痛1个月，左膝胫前压痛明显。A.X线正位显示胫骨近端干骺端重叠处局部密度略高，似可见透亮线影;B.侧位显示胫骨结节骨骺不规则，骨骺线增宽，局部可见碎裂骨片影，前方髌韧带增厚，肿胀。

上图所示：左胫骨结节骨软骨病
男性，14岁，外伤后就诊。A、B.CT平扫横轴位及矢状位MPR显示胫骨结节形态不规则，局部见碎骨片影，髌韧带局部肥厚。周围软组织肿胀不明显。C.3个月后X线正位显示胫骨近端干骺端重叠处局部密度略高，似可见透亮线影;D.侧位显示胫骨结节骨骺不规则，局部可见碎裂骨片影，边缘较光滑，前方髌韧带增厚

上图所示：左胫骨结节骨软骨病
男性，15岁，左膝外伤疼痛半年复发，胫前压痛。A、B.MR矢状位T1WI、脂肪抑制T2WI显示胫骨结节斑片状长T1长T2信号，边界模糊，前方髌韧带完整性欠佳，局部增粗，亦可见斑片状长T1长T2信号

上图所示：左胫骨结节骨软骨病

男，16，膝盖疼痛，双侧对比，右侧髌韧带增厚，胫骨结节形态不规则，局部见碎骨片影。

【诊断要点】：

①又称胫骨结节骨软骨炎，好发于10～15岁的青少年，男多于女，多为单侧，亦可双侧(约占30%)，好发于喜爱剧烈运动(如跑跳、球类等)的中学生，发病缓慢;

②最初主诉行走较长时间后或活动锻炼后，膝前方髌韧带附着处疼痛，休息后缓解。以后疼痛逐渐加重，只要能引起股四头肌收缩或牵拉股四头肌的动作均引起疼痛;

③X线及CT显示胫骨结节骨骺可见一个或数个游离的碎骨片影，胫骨结节前方软组织肿胀及髌韧带肥厚。MR可见胫骨结节及髌韧带呈长T1长T2信号。

【鉴别诊断】：

(1)胫骨结节撕脱骨折:

有明确急性外伤病史，局部软组织肿胀范围更大、伴有软组织淤血形成。X线检查可见撕脱，或者骨骺有明显移位。

(2)骨骺变异:

部分青少年在偶然的X线检查时，可见局部骨骺有多个，一般是多个骨化中心形成所致，局部无任何的不适症状，多可鉴别。

上图所示：髌腱炎患者男，17岁，因左膝外伤疼痛一周过来拍片，过度运动。患者骨骺闭合，双侧都可以看到骨片影（考虑胫骨结节永存骨骺），左侧髌韧带增厚，右侧正常，考虑髌腱炎。

正常胫骨结节变异很大，可有多个骨化中心，形状各异，如结节可为两至几个的分离小片，或在舌状骨骺的远端可多一个骨化中心，两侧骨骺出现也可有先有后，但这些正常变异均无临床症状体征出现。正常之胫骨结节密度不会增高，软组织影无肿胀改变。同时，还应与胫骨结节骨折相鉴别，胫骨结节骨折两折端锐利，且从发病至首诊时间较短（外伤后几小时或几天）。总之，诊断时只要注意结合临床情况认真分析不难鉴別。

上图所示：多个二次骨化中心，不融合，无软组织肿胀及压痛。

胫骨结节骨软骨病为自限性疾病，骨骺闭合后，症状可自行消失。