肛周脓肿与肛瘘
肛周脓肿（perianal abscess）是指发生于肛管直肠周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。肛瘘（anal fistula）是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
1.病理特点
绝大部分肛周脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，部分肛腺位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易引发肛窦炎，感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间隙感染。感染蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的直肠肛管周围脓肿。大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，瘘管常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。故肛周脓肿和肛瘘两者病理相同，是同一疾病的两个阶段：肛周脓肿属于急性感染，而肛瘘代表一种感染迁延不愈的慢性过程。
直肠肛管周围间隙的感染途径和直肠肛管周围脓肿的位置
2.肛瘘分型
根据瘘管与肛门括约肌的关系分类，亦称为Parks分类：①肛管括约肌间型（intersphincteric type），内口位于齿状线附近，瘘管沿内、外括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近；②肛管经括约肌型（transphincteric type），内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤上；③肛管括约肌上型（suprasphincteric type），内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛门窝穿透至肛周皮肤；④肛管括约肌外型（extrasphincteric type），内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨肛门窝及肛周，与括约肌复合体无关联。各类分别约占肛瘘的70%、25%、4%、1%。另外，有学者在Parks分型上补充了一种新的分型：⑤表浅型肛瘘（superficial type），内口位于括约肌间沟附近，瘘管靠近肛缘走行，不涉及括约肌复合体。
根据瘘管位置高低分类：①低位肛瘘：是指瘘管位于外括约肌深部以下。又分为低位单纯型肛瘘和低位复杂型肛瘘。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。单纯性肛瘘是指仅有一个内外口、一条瘘管；复杂性肛瘘则指存在多个内外口或除了主瘘管之外出现了分支瘘管。
肛管括约肌间型肛瘘
患者，男，31岁，发现肛周包块2年，A为T2WI-fs图像，B为轴位增强图像，C为矢状位增强图像。显示瘘管发至肛管截石位6点钟方向，T2WI-fs示瘘管中央呈高信号，增强扫描见明显强化，矢状位可见一条瘘管走行于肛管括约肌间隙
肛管经括约肌型肛瘘
患者，女，21岁，反复肛门疼痛伴流脓6月余，A为T2WI图像，B为冠状位增强图像。T2WI示肛管截石位6点钟方向括约肌环中断（内口），瘘管中央呈高信号，管壁呈低信号，沿左后方穿过肛门外括约肌；冠状位增强扫描见瘘管明显强化，并见其穿过左侧肛门外括约肌沿左侧坐骨肛门窝走行至肛周
肛管括约肌上型肛瘘
患者，男，26岁，反复肛周流脓2个月余。A为轴位T2WI图像，B为冠状位T2WI图像。轴位T2WI示肛管截石位6点钟方向括约肌环中断（内口），瘘管中央呈高信号，管壁呈低信号；冠状位T2WI示瘘管先向上延伸，然后穿过左侧耻骨直肠肌，走行至左侧坐骨肛门窝
肛管括约肌外型肛瘘
患者，男，54岁，肛周疼痛伴流脓3个月余。A为轴位T2WI图像，B、C为冠状位T2WI图像。轴位T2WI示直肠下端左侧壁中断（内口），瘘管中央呈高信号，管壁呈低信号；冠状位T2WI示瘘管自直肠下端左侧壁发出，穿过左侧肛提肌走行至左侧坐骨肛门窝，注意右侧完整的肛提肌
表浅型肛瘘
患者，男，23岁，肛周出现硬结、流脓半年。A为轴位T2WI图像，B、C分别为轴位及矢状位增强图像。轴位T2WI及增强扫描示肛管截石位12点钟方向括约肌间隙一瘘管影，矢状位增强扫描示内口位于括约肌间沟附近，瘘管靠近肛缘向前走行，不涉及括约肌复合体
3.肛周脓肿分型
肛周脓肿依据位置不同可分为以下几类：①肛周皮下脓肿（perianal subcutaneous abscess），属于最表浅的脓肿，分布在肛缘皮下，以后侧和两侧居多。②坐骨肛门窝脓肿（ischiorectal absces），是指在发生在左右两侧坐骨肛门窝的脓肿，一侧脓肿可以通过肛管后深间隙向对侧蔓延，形成马蹄或半马蹄形脓肿。③肛管括约肌间隙脓肿（anal intersphincteric abscess），是指内外括约肌之间的脓肿，是众多肛周感染的原发部位。④骨盆直肠窝脓肿（pelvirectal adscess），属于高位脓肿，位于直肠下端的两侧，盆底之上，腹膜之下，以肛提肌为平面下方对应为坐骨肛门窝。⑤直肠黏膜下脓肿（rectal submucosal abscess），发生在直肠下端黏膜下，也属于高位脓肿。⑥直肠后间隙脓肿（posterior rectal abscess），位于直肠后侧，可向两侧骨盆直肠窝蔓延，形成高位马蹄形脓肿。
肛周皮下脓肿
患者，男，26岁，肛周肿痛伴流脓3个月余，发热2天。A为轴位T2WI图像，B为DWI图像，C为轴位增强图像。轴位T2WI示肛周皮下一类圆形高信号肿块，内部见低信号分隔，DWI示病灶呈明显高信号，增强扫描病灶边缘及内部分隔见明显强化，内部脓液无强化
坐骨肛门窝脓肿
患者，男，33岁，肛周肿痛4天。A为冠状位T2WI图像，B为对应增强图像。冠状位T2WI图像示右侧坐骨肛门窝一高信号肿块影，增强扫描病灶边缘见明显强化，内部脓液无强化
括约肌间脓肿
患者，男，39岁，肛周肿痛、流脓2个月余。A为T2WI图像，B为DWI图像，C为轴位增强图像。T2WI图像示肛管后方括约肌间隙一高信号结节影，DWI呈明显高信号，增强扫描病灶边缘见明显强化，内部脓液无强化
骨盆直肠窝脓肿
患者，女，49岁，反复肛周疼痛7天。A、B为轴位及冠状位T2WI图像，C为冠状位增强图像。轴位T2WI示直肠右侧旁一不规则肿块影，冠状位T2WI示病灶位于右侧骨盆直肠窝，向下侵犯至右侧肛提肌内，冠状位增强扫描见病灶明显边缘强化，内部无强化
直肠黏膜下脓肿
患者，男，61岁，肛瘘术后复发，A、B为轴位及冠状位T2WI图像，C为冠状位增强图像。轴位T2WI示直肠右侧壁内一类圆形结节影，冠状位T2WI示病灶位于直肠壁内，增强扫描呈边缘强化；注意患者同时合并经括约肌型肛瘘
直肠后间隙脓肿
患者，男，63岁，反复肛旁肿痛伴流脓1个月余，左下腹壁疼痛10+天，A为矢状位T2WI图像，B、C为矢状位及轴位增强图像。矢状位T2WI示直肠后方、骶前见梭形高信号肿块影，下腹腔及肛周其他部位亦见多处类似信号灶，矢状位增强扫描见病灶明显强化，部分呈边缘强化，部分呈不均匀强化；轴位增强扫描可见骶前脓肿沿左侧盆壁蔓延
特殊分型
在肛瘘的病因中，克罗恩病是比较特殊的一类。克罗恩病（Crohn’s disease，CD）可发生于口腔至肛管的消化道任何部位，并可发生消化道以外的多种并发症。肛瘘是克罗恩病的常见合并症，在CD疾病过程中，有17%～43%的患者并发肛瘘，其发生率与原发克罗恩病的位置有关，病变越靠近左半结肠，越容易并发肛瘘，直肠受累时肛瘘的发生率大于90%，此外有5%～10%的患者首先表现为肛瘘而无其他症状。克罗恩病肛瘘多表现为复杂性肛瘘，内口及外口可以出现多个，常常伴有直肠肛管黏膜、黏膜下层甚至括约肌间隙的多灶性炎症，病程较长患者肛门口可出现炎性皮赘，应用传统的Parks分型往往很难将其精确分类。因而需要警惕的是，当遇上年轻患者出现难以解释的复杂性肛管炎症及瘘管时，需要考虑到克罗恩病的可能，此时，完善肠镜或小肠CT造影检查明确其他部位肠道情况有助于克罗恩病的判断。
克罗恩病肛瘘
克罗恩病患者，女，21岁，反复肛周渗液5年余，A为肛周外观大体图，B为T2WI-fs图像，C、D为轴位及矢状位增强图像。肛周右前方可见4个外口，T2WI-fs可见对应高信号灶；轴位增强扫描可见肛管黏膜、黏膜下及括约肌间隙多灶性强化灶，矢状位增强扫描可见肛缘口肿胀、炎性皮赘形成
资料来源：
《中华影像医学·消化道卷》第3版
主编：梁长虹 胡道予