颈部影像解剖

29 8月

第一节 解剖学概述

颈部上部以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界,下部以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界。颈部在发生上与鳃弓和咽囊有密切的关系,因此颈部易发生一些先天性疾病。颈部淋巴结是全身淋巴的总汇区,炎症及肿瘤转移时易受累,表现为淋巴结肿大。颈部有气管、大血管、神经干、甲状腺、喉等重要器官。

颈部以胸锁乳突肌前后缘为标志可分为颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区。颈前区又进一步划分为若干三角,其中比较重要的是颈动脉三角(图4-1-1)。它位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其顶为封套筋膜,底为椎前筋膜,内侧为咽侧壁及其筋膜。其内有颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、舌咽神经及舌下神经等重要的血管和神经。颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘深面,起始于颈静脉孔,为乙状窦的延续。颈总动脉位于颈内静脉内侧,平甲状软骨上缘分为颈内动脉及颈外动脉。颈总动脉末端及分叉处分别有颈动脉窦和颈动脉小球。颈内动脉位于颈外动脉后外侧,垂直上行入颈动脉管至颅内。颈外动脉居前内侧。颈动脉三角是肿瘤好发部位,肿瘤可引起颈动脉移位及分叉角度改变。

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图4-1-1 颈部分区

第二节 颈部X线解剖

颈部结构在常规X线检查中,骨骼密度最高,在X线图像上呈白色致密影;颈部软组织及大血管为中等密度,彼此缺乏对比,难以分辨,呈灰白色;咽腔、喉腔及气道内因有气体呈黑色影像。

一、正位

颈部正位像上,喉及气管与颈椎阴影重叠。在中线上显示为宽带状透明的喉腔、气管轮廓,上段为喉腔,下段为气管,两者以第6颈椎下缘为界。喉软骨可因钙化而显示(图4-2-1)。

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图4-2-1 颈部正位

二、侧位

颈椎前方长条形透亮影为咽腔,上达颅底,下续食管,前面与鼻腔、口腔、喉腔相通。以软腭和会厌上端为界,软腭以上的咽腔为鼻咽,会厌上端以下的咽腔为喉腔,两者之间为口咽。咽后壁与颈椎椎体前缘之间为咽后间隙。在舌根下方可见舌骨影。喉上部有会厌软骨,呈叶片状伸向后上方,远端游离。在会厌软骨下端的前下方有时可见甲状软骨前缘的阴影。在甲状软骨阴影内可见一横置的双凸透镜样的透明裂隙为喉室,其上缘为室带(即假声带),室带上方是喉前庭。在喉前庭阴影内可见自后下向前上走行连接杓状软骨和会厌软骨的杓会厌皱襞。喉下腔为声带以下到环状软骨下缘的部分,在颈6椎体下缘水平与气管连接(图4-2-2)。

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图4-2-2 颈部侧位

第三节 颈部断面影像解剖

颈部CT多为横断面图像,骨结构呈高密度致密影,软组织密度次之,气体密度最低。在CT增强扫描图像上,颈部的血管呈显著高密度影,与其它结构对比清楚。甲状腺密度亦显著增高。颈部MRI检查,可行横断、冠状、矢状等多个平面成像。在MRI图像上,颈部的大血管由于流空效应而呈现无信号的黑色阴影,颈部脂肪呈高信号白色影像,颈椎体内因髓腔含有脂肪也呈高信号影,颈部软组织呈灰色影像。

一、横断面解剖

(一)口咽下部层面

下颌骨断面呈弓形,构成口的前界,其正后方可见颏舌肌、舌下腺,后内方为颌下间隙及位于其中的下颌下腺。下颌角与胸锁乳突肌之间间隙为鳃裂囊肿的好发部位。口咽腔位于层面的中心,其后壁与椎前筋膜之间为咽后间隙。咽侧壁与胸锁乳突肌之间有颈动脉鞘,内有颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经及淋巴结等重要结构,神经及淋巴结体积较小,不易显示。颈总动脉的分叉位置点存在个体及侧别差异。层面后部为颈椎及颈背部肌肉(图4-3-1)。

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图4-3-1 口咽下部层面(CT增强)

(二)经舌骨体层面

舌骨呈弓形,其与下颌骨之间可见颏舌骨肌和下颌舌骨肌,舌骨后外侧为颌下间隙及下颌下腺。会厌位于舌骨后方,两者之间为会厌谿或会厌前间隙。会厌后方可见喉前庭、杓会厌皱襞、喉咽,以及两侧的梨状隐窝。咽侧壁后外侧为颈动脉鞘、胸锁乳突肌(图4-3-2)。

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图4-3-2经舌骨体层面(CT增强)

(三)经甲状软骨上部层面

此层面约平第5颈椎水平。两侧甲状软骨板上部显示,呈“八”字形,其外侧是舌骨下肌群。甲状软骨前端后缘与会厌软骨间的部分称会厌前间隙,内充填脂肪组织,中央密度稍高部分是甲状会厌韧带。气道在此层面呈“毡帽”状,帽顶为会厌软骨,两帽沿为杓会厌皱襞,杓会厌皱襞的厚度与梨状隐窝的扩张程度有关,一般上部厚约2.5mm,下部厚约5mm,两侧可相差1.5mm。气道前部为喉前庭,其两侧以杓会厌皱襞与梨状隐窝相隔,向后与喉咽相通(图4-3-3)。

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图4-3-3经甲状软骨上部层面(CT增强)

(四)经喉中间腔层面

此层面经甲状软骨中部。两侧甲状软骨板前端相连,形成甲状软骨前角,男性约90°,女性约120°。甲状软骨前角的软骨前突形成喉结。喉中间腔为喉腔在前庭裂平面至声门裂之间的部分,其断面形态与声门开闭状态有关,可呈扁圆形甚至裂隙状,是喉腔最狭窄处。喉中间腔向两侧延伸至前庭襞与声襞间的梭形隐窝为喉室,横断面上不易观察。喉中间腔后外侧可见杓状软骨。喉咽位于喉后方,呈弧形裂隙影。胸锁乳突肌深面为颈动脉鞘(图4-3-4)。

此层面稍下方可见声门裂及声带。声带前端起自甲状软骨前角中段内面,后端止于杓状软骨的声带突,两侧声带间近似三角形的狭长裂隙称声门裂。两侧声带前端在甲状软骨前角内面的交汇处称为前联合。

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图4-3-4经喉中间腔层面(CT增强)

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图4-3-5经环状软骨层面(CT增强)

(五)经环状软骨层面

此层面约平第6颈椎水平。环状软骨居层面前部中央,呈印戒状,由高约2~3cm的后软骨板与高约5~7mm的前弓构成。环状软骨所围绕的圆形透亮影为喉下腔(声门下腔),下通气管。环状软骨弓的前方软组织为舌骨下肌群,外后方是甲状腺两侧叶。环状软骨板后方为咽与食管移行部。甲状腺的后外侧为颈总动脉和颈内静脉,胸锁乳突肌位于它们的外侧(图4-3-5)。

(六)甲状腺峡部层面

此层面约平第7颈椎水平。甲状腺两侧叶及峡部在气管前方相连,侧叶前为舌骨下肌群,外侧是胸锁乳突肌,后外侧是颈动脉鞘。食管位于气管的后方偏左。椎体前的颈长肌与其外侧的前斜角肌之间的间隙是椎动脉三角。三角内有椎动脉、椎静脉丛、甲状腺下动脉、颈交感干和颈胸神经节等重要结构(图4-3-6)。

(七)颈根部层面

此层面约平第1胸椎体。气管呈圆形,位于前部中央,其前、外侧被甲状腺包绕。食管在气管后方,两者之间有喉返神经走行。在胸锁乳突肌内侧有颈内静脉,静脉的内侧是颈总动脉和迷走神经。在椎体前外侧是胸膜帽(层面的特征),它与周围结构有重要的毗邻关系,前有锁骨下动脉和臂丛神经,外侧和后面可见肋骨断面(图4-3-7)。

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图4-3-6 甲状腺峡部层面(CT增强)

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图4-3-7 颈根部层面(CT增强)

二、矢状面解剖

颈部正中矢状位可清晰显示口咽、喉咽内的结构及其和周围结构的毗邻关系。上部前方是舌根等口腔底壁结构,口咽位于其后,下界是会厌上部。会厌位于舌根后下方,呈叶片状由前下伸向后上方,其与舌根间为会厌谿。会厌以下至环状软骨下缘(平第6颈椎下缘)为喉咽,下与气管相连。喉咽内以室带(假声带)和声带分隔,室带以上部分称喉前庭,声带以下称声门下腔,两者之间狭长的间隙称为喉室(图4-3-8)。

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图4-3-8 颈部正中矢状层面(上图为CT重组图像,下图为MRI T1WI)

三、冠状面解剖

在垂直于喉室中部的冠状面像上,会厌软骨在黑色的气腔内,呈“八”字拱形突入口咽,其下是喉咽。会厌软骨外侧与口咽侧壁间的腔隙即为会厌谿。与会厌软骨下部相连的条形软组织影是杓会厌皱襞,皱襞外与喉咽壁间的三角形腔隙称梨状隐窝。隐窝外下壁的斜形高密度影是甲状软骨板。杓会厌皱襞下部可见向腔内突出的前庭襞(室带的组成部分),其下方的另一个突起,是声襞,两个突起之间的梭形隐窝就是喉室,为喉中间腔向两侧的延伸。前庭襞、杓会厌皱襞和会厌软骨所围成的腔隙是喉前庭。在声门下腔与气管壁的外侧分别可见环状软骨、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉和胸锁乳突肌等结构(图4-3-9)。

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图4-3-9 颈部冠状层面(CT重建图像)

第四节 颈部血管造影解剖

颈部血供主要来自于颈动脉和锁骨下动脉的椎动脉、甲状颈干及肋颈干。颈部静脉回流通过颈浅静脉和颈深静脉。

一、颈动脉造影解剖

左右两侧颈总动脉的起始部位不同,右颈总动脉起自头臂干(无名动脉),左颈总动脉起始于主动脉弓顶端,通常左颈总动脉较右颈总动脉为长。两侧颈总动脉起始位置最常见的变异有两型:一是左颈总动脉开口于无名动脉,二是左颈总动脉开口于左锁骨下动脉。颈总动脉沿食管和咽两侧上行,通常于C4椎体水平分为颈内动脉和颈外动脉,前者向后外方行走,后者向前内上行走,颈总动脉分叉高度的变异通常是双侧性的。通常在分叉之前颈总动脉主干没有分支,血管造影可见血管壁光整,管腔粗细均匀,年轻人颈总动脉较直,老年人较弯曲。颈外动脉主干发出的供应颈部的最主要分支为甲状腺上动脉,其余分支均供应头面部(图4-4-1)。

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图4-4-1主动脉弓造影

二、锁骨下动脉造影解剖

两侧锁骨下动脉(subclavian artery)的起始部位不同,右侧锁骨下动脉起始于无名动脉,左侧锁骨下动脉直接起自主动脉弓。锁骨下动脉的分支由内向外主要有椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干和肋颈干等(图4-4-2)。

(一)椎动脉

椎动脉(vertebral artery, VA)自锁骨下动脉后壁发出后于第六颈椎进入横突孔行走,在椎动脉造影时可见椎动脉管径较颈总动脉纤细,行程相对恒定。双侧椎动脉一侧较粗大者约占75%,两侧椎动脉管径相当者约占25%。起源于椎动脉颈段的主要分支有脊髓支和肌支,正常情况下血管造影一般很难发现,在选择性椎动脉造影时有时可见枕动脉和咽升动脉。

(二)胸廓内动脉

胸廓内动脉(internal thoracic artery)起于锁骨下动脉,其开口常于同侧椎动脉起始部相对。锁骨下动脉造影或选择性胸廓内动脉造影时可见该动脉纵行向下走行于胸骨外侧缘,行程较直,供应乳房及前胸壁。

(三)甲状颈干

甲状颈干(thyrocervical trunk)在前斜角肌内附近起自锁骨下动脉,主干很短,随即分出甲状腺下动脉、颈升动脉及肩胛上动脉。选择性甲状颈干造影时,上述三个主要分支清晰可见,甲状腺下动脉向内上行走供应甲状腺下部;颈升动脉向上行走,供应颈部肌肉,更重要的是此支常参与脊髓与脊膜的血液供应;肩胛上动脉向外侧行走,主要供应冈上、下肌和肩胛骨。

(四)肋颈干

肋颈干(costocervical trunk)为锁骨下动脉外侧的一个重要分支,与甲状颈干相似,肋颈干自锁骨下动脉发出后也形成一很短的主干并立即分出两个分支及颈深动脉和第一肋间动脉。锁骨下动脉造影或选择性肋颈干造影时可见颈深动脉向上行走而第一肋间动脉向外下方行走,两血管均参与脊髓颈段的血液供应。

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图4-4-2 左锁骨下动脉造影

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