患者，女，62岁，主因绝经6年，无明显诱因出现不规则阴道出血3月，量不多，时有时无，初出血量如月经，以后时多时少，伴有阴道少量分泌物，色黄，有臭味，偶有腰背酸痛，经休息后好转。无外阴瘙痒、无发热、腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无头晕、心慌等。患糖尿病10余年，肥胖体型。门诊以“绝经后出血：子宫内膜病变待查”收入院。妇科检查：外阴萎缩，已婚经产型，阴道通畅，黏膜充血。宫颈萎缩，光滑，无举痛、摇摆痛，无接触性出血。子宫增大，质软，无压痛，活动度可。双附件区未触及异常。辅助检查：彩超示：子宫内膜增厚伴质地不均。
轴位T1：
轴位T2-FS：
冠状位T2-FS：
轴位DWI：
矢状位T1 C：
冠状位 T1 C：
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影像学描述：
子宫体积稍增大，子宫前壁内膜可见不规则增厚肿块影，其向子宫腔内突入，于矢状位观察肿块最大截面约1.58cm*2.73cm，并可见其侵犯肌层，肿块于T1呈略低信号，T2呈略高信号，DWI可见高信号侵及连接带；增强扫描可见子宫内膜不规则肿块不均匀强化，其突向宫腔，侵及子宫肌层，宫腔显示变窄；子宫底及后壁肌层内、子宫后壁浆膜下可见多发圆形异常信号影，T1呈等信号，T2呈低信号，最大者位于子宫后壁肌层内，大小约0.73cm*0.87cm，边界清晰，增强后可见强化，部分病灶信号与子宫肌层信号基本一致；宫颈处可见一类圆形长T1长T2信号影，边界清，最大横截面大小约0.65×0.63cm，未见强化；双侧卵巢区未见异常信号影，未见明显受侵，盆壁未见明显肿大淋巴结。
影像诊断：
1.子宫前壁内膜占位性病变，结合临床考虑为子宫内膜癌，病变侵及肌层。2.子宫底及后壁肌层内、子宫顶后壁浆膜下多发子宫肌瘤。3.宫颈纳囊。
病理诊断：
子宫体子宫内膜样腺癌I级，侵犯浅肌层；送检左髂总、右髂总、右盆腔各组淋巴结均未见癌转移（0/1、0/2、0/1）。
讨论：
子宫内膜癌，也称子宫体癌，是发生在子宫内膜的腺癌。本病好发于绝经后妇女，主要症状是绝经后阴道出血和阴道排液。病理类型主要是子宫内膜腺癌，大概占80%，临床分期（TNM分类）为0期、I期（I A期、I B期）、II期、III期（III A期、III B期、III C期）、IV期（IV A期、IV B期）。当临床出现持续不断绝经后出血，往往患者会引起注意，因此I期患者较为多见。
本病生长缓慢，转移较晚，发病率有上升趋势，其与外源性雌激素的广泛应用、肥胖、糖尿病、高血压、不孕、晚绝经患者增加等危险因素有一定关系。由于阴道细胞学普查使子宫颈病变得以及时治疗，子宫颈癌的发病率下降，子宫内膜癌与子宫颈癌的比例由上世纪50年代的1.5：（5-10）变为1:3，甚至1:1或倒置。最常见的病因是雌激素对子宫内膜的长期刺激，可引起子宫内膜腺囊样增生，腺瘤样增生甚至不典型增生，进而转变为内膜癌。并且，肥胖、高血压、糖尿病是本病的高危因素，称之为内膜癌“三联征”。还有，约20%内膜癌患者有家族史。因此，老年绝经后妇女，发生不规则阴道出血，尤其是合并糖尿病的肥胖体型患者，一定要进行诊断性刮宫来判断是否存在子宫内膜癌的可能性。
从影像学分析，目前国际上大多采用影像学检查（尤为MRI）作为治疗子宫肿瘤的客观参考指标。影像学尤其是MRI检查主要用于诊断、分期、监测治疗和检出复发等，其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵及的准确率达92~98%，浅肌层受侵及的准确率达69~74%。子宫内膜病变在T1上与子宫肌层相仿，在T2上呈中、高信号，低于正常内膜信号。可见子宫内膜不规则增厚，呈结节状或菜花状。连接带呈节段性或全部中断消失，提示肿瘤侵犯肌层；连接带保留，子宫内膜不规则增厚，提示为T1a；连接带中断，内膜与肌层界面不规则，或子宫肌层内1/2的信号增高，与肿瘤一致，提示T1b；子宫肌层外1/3信号增高，为T1c。DWI在子宫内膜癌检查上，由于瘤组织内水分子运动受限而表现为高信号。正常连接带在DWI上呈低信号，因此连接带信号的改变可作为肌层受侵及的标志，即连接带完整表明病灶仅局限于内膜，而连接带内出现异常高信号则说明肿瘤已侵及肌层。MRI还可检出盆腔或腹膜后增大淋巴结及盆底腹膜种植。Gd-DTPA增强动态扫描，正常肌层先于肿瘤在早期即显示强化，有助于提高评估肌层受累深度的准确性。
鉴别诊断：
1.功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。但子宫内膜癌可发生在生育期甚至生育早期妇女，医生常常按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。
2.子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。重度子宫内膜不典型增生在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。
3.子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。有研究表明，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
4.原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。
5.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过组织学检查未见癌组织，仅见炎性浸润组织。值得注意的是，子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。