肝脏解剖分段法

18 8月

一.Couinaud 分段法
1.段编号
2.横段解剖
3.尾状叶

二.其他分类和变异
1.传统分段法
2.Bismuth's分类法

肝脏解剖可通过形态解剖学和功能解剖学两方面进行介绍,传统的形态解剖基于肝脏的外观,并且不显示血管和胆管分支的内部结构,这在肝脏外科中很重要。C. Couinaud (1957) 依据功能将肝脏分为8个独立段,这里将结合插图与分类进行介绍。

一.节段性解剖

Couinaud 分段法

Couinaud肝脏分段法是依据功能将肝脏分为8个独立的段,每段有自己的流入和流出血管以及胆管系统。在每一段的中心有门静脉、肝动脉及胆管分支,每一段的外围有通过肝静脉的流出血管。肝右静脉将肝脏分为右前段和右后段。肝中静脉将肝脏分为左叶和右叶(或者说右半肝和左半肝),此面从下腔静脉到胆囊窝通过。肝左静脉将肝左叶分为内侧段和外侧段。门静脉将肝脏分为上、下段,左、右门静脉发出上、下分支分别进入每段的中心。依据这种分法每段都是一个独立单位,切除任何一段而不会影响其他。为保证肝脏存活,切除时必须沿着这些分段周围的血管进行,也就是说,切除线平行于肝静脉,这样位于中心位置的门静脉、胆管和肝动脉得以保留。

肝脏解剖分段法

依据Couinaud分段法的解剖分段

1. 段编号

肝脏共分为八段。根据Bismuth分类法,有时将第四段分为4a和4b段。每段的编号根据顺时针进行(如图),第1段(尾状叶)位于后方。在正面图上看不到。

肝脏解剖分段法

按顺时针方向各段的编号

上面的插图是提出肝脏分段的要领,而在实际中比例有着区别。在正常的正面视图上第6、7段是不可见的,因为它们位置更靠后。肝脏的右侧边缘是由第5、8段构成,尽管第4段属于肝左叶的一部分,它的位置更靠右侧。Couinaud 通过含有肝中静脉的肝正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝(法语’gauche et droite foie’),此裂缝被称为Cantlie’s 线。Cantlie线是指胆囊窝前方中点与下部下腔静脉的连线。从插图观察左叶的内侧和外侧好像是通过镰状韧带分隔的,但事实是左侧肝静脉将内侧(4段)和外侧(2段和3段)分隔开来。肝左静脉稍微位于镰状韧带的左侧。

肝脏解剖分段法

肝脏的正面视图上位于后方的的6段和7段不可见到。

2.横断解剖

下图是从上方观察的肝静脉将肝脏分段的横断面图像。右边图像显示的是左侧门静脉水平的横断图像,在左侧门静脉水平肝左叶被分为上段(2段和4A段)以及下段(2段和4B段)。左侧门静脉高于右侧门静脉水平。

肝脏解剖分段法

左图:左测门静脉上方水平。右图:左测门静脉水平。

下图最左边的图像显示的是右侧门静脉水平,在这个水平面上,肝右叶被右侧门静脉分为上段(7段和8段)和下段(5段和6段),右侧门静脉位于左侧门静脉水平的下方。脾静脉水平,在右侧门静脉下方,只有下段可以看见(右图)。

肝脏解剖分段法

左图:右侧门静脉水平。右图:脾静脉水平。

3.尾状叶

尾状叶或称为1段位于后方。解剖学有别于其他各叶,因为它通过肝静脉直接与下腔静脉相连,独立于肝总静脉。尾状叶同时有右侧和左测门静脉分支供给。左图是一个肝硬化患者的图像,肝右叶极度缩小,左叶体积正常,而尾状叶肥大。基于尾状叶的不同血供,可以幸免于疾病发展中的影响并增生肥大以弥补正常肝实质的损害。

肝脏解剖分段法

肝硬化患者肥大的尾状叶,注意小分叶状的右叶。

二.其他分段法和变异

有许多其他的肝脏解剖学和功能学分段方法。传统的分段法是根据肝脏外形来进行解剖分段。但是这种传统模式和功能模式之间有许多差异,以致Couinaud 和Bismuth法得到推广。参考文献4中有更详细的讨论。

1.传统分段法

肝脏的传统分段法是基于肝脏的外观表现。在膈肌表面,镰状韧带将肝脏分为解剖上的左、右两叶,这很不同于功能上的左、右叶(或者说左、右半肝)。在传统分段法中,方叶属于肝右叶,而功能属于左叶的一部分。

肝脏解剖分段法

2.Bismuth’s 分段法

这种分段法非常类似于Couinaud分法,尽管有很小的差异。在美国非常流行,而Couinaud分段法则在亚洲和欧洲更普及。根据Bismuth法三条肝静脉将肝脏分为四个扇形,然后继续分段。这些扇形区以门静脉为界,每个区由一支门静脉供给。区域之间的分隔通常是肝静脉。肝静脉和门静脉相互交织,如同两只手的手指。左侧门静脉将肝脏分为两个扇形区:前部分和后部分,左前扇区有两个段:4段(这是方叶)和3段(左叶解剖的前部分)。这两段由左肝裂或脐裂分隔,左侧后扇区仅有一个2段,位于左叶的后方。

肝脏解剖分段法

三.变异

在Couinaud 分段法中极少注意常见的解剖变异,尤其是右半肝。通过容积采集技术,如MRI和螺旋CT扫描等无损伤的方式可以获得每个节段性解剖的详细结构(2,3)。其意义在于在做解剖切除计划时通过三维方式的建立将肿块与每个解剖段之间的联系起来。肝脏三维结构的最实际价值是在考虑切除一个或多个肝段或扇区切除时,特别是右半肝。在这些病例中,肝脏3D成像可以用于外科术前对scissuras 的准确定位。

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