【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

16 8月

  患者,男,65岁。体检时B超发现左侧肾脏占位性病变。之前未诉身体任何不适,无肉眼血尿,肾区无疼痛症状。

CT增强检查:

皮质期:

【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

  髓质期:

【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

  排泄期:

【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

  排泄期冠状位:

【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

  排泄期矢状位:

【病例学习】左肾癌一例CT影像表现

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 影像学描述:

  双肾增强扫描所见:左肾增大,中下极可见团块状软组织密度影,大小约:7.67*7.90cm,其向肾盂内及肾外生长,形态不规则。增强方式为”快进快出”,皮质期:121Hu,髓质期:86Hu,排泄期:60Hu,其内密度不均匀,可见多发斑点状钙化影及不规则斑片状、条片状低密度区,未见明显强化征象,邻近肾盂被侵及并受压向上移位,肾盂扩大。右肾增强扫描未见异常改变,所见腹腔内未见明确增大淋巴结影。

 影像诊断:

左肾中下极占位,考虑肾癌可能性大,建议穿刺活检进一步检查。

病理诊断:

左肾透明细胞癌

讨论:

  肾脏肿瘤的病因至今未明,多数学者认为,吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高1.7倍。吸烟者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚,这些物质已证实可致膀胱癌,同样可能导致肾癌。并且肾癌多发生于男性,特别是男性激素衰落的高龄,男性易患此病,表明性激素与肾癌的发生有关。

  肾细胞癌是成人最常见的肾脏肿瘤,主要类型为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等,其中以透明细胞癌最常见,仅次于膀胱恶性肿瘤。肾细胞癌早期无特殊表现,病人可以无自觉症状偶尔因健康体检或其他原因行B超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌,但此三联征大多为晚期肾癌的表现,预后不良。由于影像学检查技术的提高,肾癌的发病率有增加趋势,诊断准确率也大大提高,无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌也逐渐增多。肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞,多为单侧病灶,常始发于肾的一极,左右侧发病比例相似。肾癌多数为圆形,无组织学包膜但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肿瘤质地较硬,多数伴有纤维化斑块或钙化,内部可因出血、坏死而发生囊性变,囊内多充满咖啡样液体。肿瘤可破坏全部肾脏并可直接侵犯邻近组织器官,也可向肾内生长而累及肾盂肾盏。癌细胞可较早地侵入肾静脉形成瘤栓,可延伸至下腔静脉,甚至右心房。

  CT检查能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块,对肾脏的占位性病变,即囊性和实性占位的鉴别有重要价值,准确率达93%。肾癌的CT图像表现为:①肿瘤边缘不规则呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度,透明细胞癌密度低于正常肾组织。③增强扫描时,肿瘤密度不同程度的增强,由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大,可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。④肿瘤内常有出血、液化和坏死区,使肿瘤密度不均。⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小,还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移,从而为肾癌分期提供依据。就透明细胞癌而言,其多位于肾皮质,其坏死、出血、囊变常见,动态增强皮髓交界期显着强化,与肾皮质强化类似,排泄期强化显着消退,强化方式多为“快进快出”。并且有学者认为,强化程度即CT值参数的变化可作为鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的有效标准,发现在皮髓期CT值>84HU判断透明细胞癌的敏感度和特异度为74%和100%,而以排泄期>44HU为界值则敏感度和特异度为84%和91%,本例报道肾透明细胞癌强化特点与该学者研究分析基本一致。

鉴别诊断:

1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿,但程度较重且发生时间早并频繁出现。CT显示集合系统中央有膨胀生长的软组织肿块,CT值约23~47HU,较小肿瘤位于肾盂肾盏内,呈圆形或不规则肿块,肾盂形态一般不发生改变,较大肿块呈团块状、不规则状,肾盂扩大、移位,可阻塞肾盂肾盏致相应部位肾积水。

2.肾血管平滑肌脂肪瘤 为良性肿瘤,生长缓慢,一般没有临床症状,瘤内成分较为复杂,呈密度不均的肿块,内含血管、平滑肌与脂肪,其中脂肪为特殊成分,CT为负值,多为-90~-40Hu,肿瘤较大者可发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。CT增强,瘤内血管成分明显增强,达到血管密度,平滑肌成分也显示增强,而脂肪成分几乎不增强,保持原来负值。肾癌很少有脂肪成分,此点极有诊断鉴别意义。

3.弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎 此病为慢性炎症,当其发展为弥漫型病变时须与肾细胞癌鉴别,其鉴别要点:①好发于中年妇女,尿检常有阳性所见如蛋白、白细胞等;②患者有明显腰痛、发热、尿路感染症状;③CT检查,肾脏增大,外形可不规则,肾盂肾盏扩大,可伴有结石、脓肿;④增强检查肾脏内可见多个不规则增强的脓腔,同时肾脏内不规则实性炎性肉芽肿有增强现象。

4. 多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显着增大,肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

5. 肾脓肿 临床表现为腰痛、发热、感染性改变等特点,肾区叩击痛明显,血白细胞增高。CT检查表现为肾内脓肿中央为低密度,CT值为10~25Hu,周缘有明显增强厚壁即为脓肿壁,外形可不规则。

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