患者，男，65岁。体检时B超发现左侧肾脏占位性病变。之前未诉身体任何不适，无肉眼血尿，肾区无疼痛症状。
CT增强检查：
皮质期：
髓质期：
排泄期：
排泄期冠状位：
排泄期矢状位：
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影像学描述：
双肾增强扫描所见：左肾增大，中下极可见团块状软组织密度影，大小约：7.67*7.90cm，其向肾盂内及肾外生长，形态不规则。增强方式为”快进快出”，皮质期：121Hu，髓质期：86Hu，排泄期：60Hu，其内密度不均匀，可见多发斑点状钙化影及不规则斑片状、条片状低密度区，未见明显强化征象，邻近肾盂被侵及并受压向上移位，肾盂扩大。右肾增强扫描未见异常改变，所见腹腔内未见明确增大淋巴结影。
影像诊断：
左肾中下极占位，考虑肾癌可能性大，建议穿刺活检进一步检查。
病理诊断：
左肾透明细胞癌
讨论：
肾脏肿瘤的病因至今未明，多数学者认为，吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高1.7倍。吸烟者尿中有β-萘胺和乙氨基-7萘酚，这些物质已证实可致膀胱癌，同样可能导致肾癌。并且肾癌多发生于男性，特别是男性激素衰落的高龄，男性易患此病，表明性激素与肾癌的发生有关。
肾细胞癌是成人最常见的肾脏肿瘤，主要类型为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌最常见，仅次于膀胱恶性肿瘤。肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状偶尔因健康体检或其他原因行B超检查时发现。以往常根据血尿、腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此三联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。由于影像学检查技术的提高，肾癌的发病率有增加趋势，诊断准确率也大大提高，无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌也逐渐增多。肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞，多为单侧病灶，常始发于肾的一极，左右侧发病比例相似。肾癌多数为圆形，无组织学包膜但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肿瘤质地较硬，多数伴有纤维化斑块或钙化，内部可因出血、坏死而发生囊性变，囊内多充满咖啡样液体。肿瘤可破坏全部肾脏并可直接侵犯邻近组织器官，也可向肾内生长而累及肾盂肾盏。癌细胞可较早地侵入肾静脉形成瘤栓，可延伸至下腔静脉，甚至右心房。
CT检查能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：①肿瘤边缘不规则呈圆形或分叶状。②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。③增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强，由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。④肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据。就透明细胞癌而言，其多位于肾皮质，其坏死、出血、囊变常见，动态增强皮髓交界期显着强化，与肾皮质强化类似，排泄期强化显着消退，强化方式多为“快进快出”。并且有学者认为，强化程度即CT值参数的变化可作为鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的有效标准，发现在皮髓期CT值>84HU判断透明细胞癌的敏感度和特异度为74％和100％，而以排泄期>44HU为界值则敏感度和特异度为84％和91％，本例报道肾透明细胞癌强化特点与该学者研究分析基本一致。
鉴别诊断：
1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生时间早并频繁出现。CT显示集合系统中央有膨胀生长的软组织肿块，CT值约23～47HU，较小肿瘤位于肾盂肾盏内，呈圆形或不规则肿块，肾盂形态一般不发生改变，较大肿块呈团块状、不规则状，肾盂扩大、移位，可阻塞肾盂肾盏致相应部位肾积水。
2.肾血管平滑肌脂肪瘤 为良性肿瘤，生长缓慢，一般没有临床症状，瘤内成分较为复杂，呈密度不均的肿块，内含血管、平滑肌与脂肪，其中脂肪为特殊成分，CT为负值，多为-90～-40Hu，肿瘤较大者可发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。CT增强，瘤内血管成分明显增强，达到血管密度，平滑肌成分也显示增强，而脂肪成分几乎不增强，保持原来负值。肾癌很少有脂肪成分，此点极有诊断鉴别意义。
3.弥漫型黄色肉芽肿性肾盂肾炎 此病为慢性炎症，当其发展为弥漫型病变时须与肾细胞癌鉴别，其鉴别要点：①好发于中年妇女，尿检常有阳性所见如蛋白、白细胞等；②患者有明显腰痛、发热、尿路感染症状；③CT检查，肾脏增大，外形可不规则，肾盂肾盏扩大，可伴有结石、脓肿；④增强检查肾脏内可见多个不规则增强的脓腔，同时肾脏内不规则实性炎性肉芽肿有增强现象。
4. 多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显着增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。
5. 肾脓肿 临床表现为腰痛、发热、感染性改变等特点，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。CT检查表现为肾内脓肿中央为低密度，CT值为10～25Hu，周缘有明显增强厚壁即为脓肿壁，外形可不规则。