病例一
男，56 岁，肝硬化
腹部三期增强发现：肝硬化、脾大、大量腹水；门静脉高压伴侧支循环开放，并胃肾分流
病例二
男，58 岁，肝硬化
腹部三期增强发现：肝硬化，脾大，微量腹水，门静脉高压伴侧支循环开放，并胃肾分流
带来以下 3 个问题：
1、正常状态下，胃静脉的引流通路？
2、肝硬化门静脉高压伴胃静脉曲张的分型及胃静脉与体静脉交通路径？
3、肝硬化门静脉高压伴胃静脉曲张的治疗方法、胃肾分流存在的意义？
胃静脉曲张的 CT 评估
胃静脉曲张比食管静脉曲张少见，但出血更严重；肝硬化 30-70% 食管静脉曲张及 64% 出血，5-33% 胃静脉曲张及 78% 出血。代偿期肝硬化应该首先确定是否存在食管胃静脉曲张（GOV），GOV 患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无 GOV 患者。
插图来源：文末参考文献
初次确诊肝硬化的患者均应该常规进行胃镜检查，以筛查是否存在 GOV 及其严重程度（证据等级 B，推荐等级 1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。有轻度 GOV 者每年 1 次胃镜，失代偿其肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
胃静脉的引流路径
正常状态下，胃静脉的引流路径？
胃静脉包括：胃短静脉、胃后静脉、胃网膜左静脉、胃网膜右静脉、胃左静脉、胃右静脉，最终流向门静脉，黏膜下及壁内丰富的静脉一般形成与相应同名动脉伴行的静脉网，汇入脾、肠系膜上静脉、门静脉。
胃静脉分型及交通路径
肝硬化门静脉高压伴胃静脉曲张的分型及胃静脉与体静脉交通路径？
胃静脉曲张分型（Sarin 分型）
GOV1：食管胃小弯侧 2-5 cm 的静脉曲张；GOV2：食管胃底静脉曲张；IGV1：孤立性胃底静脉曲张；IGV2：其它部位孤立性静脉曲张，以上明显看出合并胃底静脉曲张的肝硬化患者出血率明显升高，不同分型决定了不同的治疗方法
胃镜是一种侵入性检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在 GOV 并评估静脉曲张破裂的风险性；多排螺旋 CT 可作为筛查门静脉高压症 GOV 的无创性检查方法，尤其对较大 GOV 的诊断敏感度和特异度较高；CT 门静脉血管成像可清洗显示门静脉主干及其分支与侧枝循环，与胃镜检查在 GOV 诊断方面具有一致性，对孤立性胃静脉曲张也是一种有效筛查和治疗效果评估的工具
胃镜检查史诊断 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应该对 GOV 进行分级，应该指出静脉曲张的轻、中、重及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等
胃镜检查中，如发现食道胃底静脉曲张伴红色征，那么检查过程就要非常小心，避免患者剧烈呕吐、躁动，防止曲张静脉破裂大出血，红色征预示破裂出血可能性加大
正常时，胃静脉与体循环之间的交通：1. 胃食管静脉系统：胃左静脉 → 胃贲门小弯侧静脉 → 食管下段静脉及周围静脉丛 → 奇静脉/半奇静脉 → 上腔静脉；2. 胃膈静脉系统：胃上后壁静脉（胃短、胃后静脉）→ 左膈下静脉 → 左肾静脉/下腔静脉
门静脉高压时，胃静脉回流至压力增高，通过别的路径（红箭头）引流至体静脉途径，表现为食管下段周围静脉丛迂曲扩张，引流至上腔静脉；或表现为胃底静脉曲张，通过左膈下静脉引流至下腔静脉或通过左膈下静脉 → 胃肾分流（GRS）→ 下腔静脉
IGV1，可见粗大胃肾分流引流至下腔静脉
开始的两例患者均为 GOV2，可见胃肾分流
GOV2，通过粗大左膈下静脉引流至下腔静脉
IGV1，通过肝左静脉引流至下腔静脉
胃肾分流存在的意义
门静脉高压伴胃静脉曲张的治疗方法、胃肾分流存在的意义？
根据 Baveno VI 共识，约 60% 肝硬化患者存在门体分流，最常见的是脐静脉开放，其次是胃肾分流（GRS）和脾肾分流（SRS），研究发现部分重度胃静脉曲张患者仅有轻度或不伴食管静脉曲张，可能与 GRS 存在有关，而这类患者出血概率及肝性脑病概率也不同于无 GRS 患者；合并 GRS 肝硬化患者 Child-Pugh 分级及终末期肝病模型评分模型均高于不伴分流患者；一项回顾性研究指出，存在分流组出血率、腹水发生率明显高于不伴分流组；分流道的存在降低了部分门静脉压力，被认为对食管胃静脉曲张具有一定 「 保护作用 」。但分流道的存在虽然在一定程度上降低了门静脉压力，但分流道的血液不经过肝脏代谢直接进入体循环，从而加重肝性脑病的发生和发展，其次，门静脉血流速度减慢是门静脉血栓形成的独立危险因素之一，门静脉血栓形成后，对门脉系统的血流动力学产生影响。
胃静脉曲张治疗方法 —— 药物治疗
1）轻度门静脉高压症代偿期肝硬化患者（一级患者），采用他汀类药物进行抗纤维化治疗，不推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂。治疗目标是预防临床显著门静脉高压与失代偿的发生。
2）临床显著门静脉高压但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（二级患者），尚无证据证实非选择性 β 受体阻滞剂对二级患者有效。治疗目标是预防食管、胃底静脉曲张和肝硬化失代偿。
3）轻中重度食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（三级患者），对于轻食管、胃底度静脉曲张的三级患者（尤其存在较大出血风险时），采用非选择性 β 受体阻滞剂治疗。对于中、重度静脉曲张的三级患者，推荐传统非选择性 β 受体阻滞剂、卡维地洛或 EVL 治疗。治疗目标是预防首次出血，将 HVPG 控制在 12 mmHg 以下或治疗后 HVPG 下降 20%。
胃静脉曲张治疗方法 —— 内镜治疗
1）套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL），主要是适用于食管静脉曲张的代偿期肝硬化患者（三级患者）：治疗目标是预防首次出血。已有的随机对照研究结果显示，非选择性 β 受体阻滞剂联合 EVL 与单独应用 EVL 相比，治疗效果无差异但不良反应更多，故不推荐+EVL 联合治疗
2）硬化剂注射术（endoscopic injection sclerosis，EIS），EVL 和 EIS：①适应证：急性食管静脉曲张破裂出血；手术治疗后食管静脉曲张复发；中、重度食管静脉曲张虽无出血但有明显的出血危险倾向；既往有食管静脉曲张破裂出血史。②禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。③疗程：首次 EVL 后间隔 10～14 d 可行第 2 次 EVL 治疗；EIS 每次间隔时间为 1 周，一般需要 3～5 次。这两种治疗的最佳目标是静脉曲张消失或基本消失。④随访：建议疗程结束后 1 个月复查胃镜，此后每 6～12 个月复查胃镜。
3）内镜下组织胶注射，胃镜直视下组织黏合剂止血效果快，更适合于胃底静脉曲张破裂出血，但有异位栓塞的倾向（胃肾分流）。内镜治疗旨在预防或有效地控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。
胃静脉曲张治疗方法 —— 介入治疗
1）经球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO），是指在介入条件下，找到分流道，置入球囊导管闭塞分流道。2021 年 10 月 BAVENO VII 新增：1）BRTO 用于代偿期胃静脉曲张出血初级预防没有适应症；2）GOV2/IGV1 患者，BRTO 已经证实是安全有效的，前提是该治疗可行（分流类型和直径）且当地有治疗经验的专业医生；BRTO 能够有效预防和控制胃静脉曲张出血，在治疗肝性脑病和肝功能改善有明显效果
经股静脉或颈内静脉插管将球囊进入下腔静脉，选择性的通过门-体侧支或交通进入门静脉，到达胃底曲张静脉，球囊扩张后堵塞了门静脉向体静脉的分流通道，然后注入硬化剂，使胃底曲张静脉完全栓塞。这种介入治疗对存在较大的胃-肾分流的胃静脉曲张患者，手术成功率为 94.1%～100.0%。影像学检查显示存在胃-肾分流道是 BRTO 的重要前提
2）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可有效控制急性食管胃静脉曲张破裂出血，同时作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，有研究发现在 GRS 分流组中，TIPS 组不均出血率低，且肝性脑病的发生率与内镜组无明显差异。
胃静脉曲张治疗方法 —— 外科手术治疗
1）腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断手术，已在临床普遍开展，相比于传统开腹手术，具有安全有效、损伤小、术中出血量少、并发症发生率低、术后胃肠道功能恢复快等优点，值得推广。通过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食管、胃底曲张静脉破裂出血的目的。
2）分流手术，主要术式包括全门体分流术、部分性分流术和选择性分流术三大类
3）肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。主要适应证是合并食管、胃底静脉曲张出血的肝功能失代偿患者，具体包括：①反复上消化道大出血经内、外科和介入治疗无效；②无法纠正的凝血功能障碍；③肝性脑病。
小结
胃静脉曲张的术前准确评估对治疗方案的制定具有重要意义，胃肾分流——治疗的拐点。当胃肾分流存在时，组织胶注射术容易发生异位栓塞的 「 危险通路 」，但是可以为介入放射治疗（BRTO）提供有效途径。
作者 | 影像shine
参考文献
2016.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
2019.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）
2013.Multidetector CT Anatomy of Drainage Routes of Gastric Varices: A Pictorial Review
2022. 脾肾或胃肾分流型静脉曲张的临床特征与处置