【病例】HIV背景下的肺结节

精彩留言

群内讨论实录

若晗:

两肺多发病灶，病灶边缘强化明显伴毛刺，纵隔及肺门淋巴结肿大，结合HIV病史，考虑TB可能性大

宇宙:

中年男性，HIV阳性，左肺上叶及下叶不规则结节，边界尚清，伴空洞，多结节堆集感，边缘索条，左肺门及纵膈淋巴结增大，部分有坏死，考虑结核，鉴别马尼、隐球菌

采莲:

中年男性，HIV患者，左肺上叶及右肺下叶结节影，有堆积感，支气管进入，右肺下叶有空洞，，有胸膜牵拉，肺门及纵隔多发淋巴结肿大，考虑肺结核，鉴别隐球？

joyzhy:

HIV男性，影像纵隔及左肺门淋巴结增大，左肺上叶、下叶两枚结片，边缘毛刺，分叶，其内密度低于外周，似结节融合而成，增强扫描纵隔内淋巴结似成环形强化。考虑1.机会感染，不典型结核（结节感、卫星灶、纵隔淋巴结环形强化），马儿（地方病、淋巴结肿大），隐球菌（多发、可疑鬼脸） 2. HIV相关肿瘤，卡波西（未见明显火焰），淋巴瘤（淋巴结肿大、支气管浸润）。最后考虑机会感染（结核>马儿>其他真菌）>HIV相关肿瘤

最后一束散射线:

左肺两个相似形态实性结节，边界清晰，可见少许短小毛刺，中心见少许低密度灶，纵隔窗上肺结节边缘似见钙化，内见气管穿行，走行自然，增强后强化明显。纵隔及肺门淋巴结肿大。常规考虑肉芽肿性病变，TB，隐球，鉴别淋巴瘤。

蔡磊:

左肺两个亚实性结节，分叶，细短毛刺，牵拉胸膜，结节内扩张支气管及空腔样改变，内部点状不均匀强化，血管进入，肿大淋巴结，穿刺并完善荚膜实验，考虑结核，鉴别隐球。

那个人:

中年男性，HIV，Cd4细胞情况不详，无发热，盗汗，消瘦，未提及浅表淋巴结。左肺上下2个结节，支气管通行，觉得多结节堆积，收缩力强，纵隔肺门淋巴结肿大，叶裂多发结节，有牵拉。考虑结核可能，腺癌待排

张延军:

左肺上叶后段及下叶背段见不规则结节影，呈分叶状，边缘见长条索，左侧肺门及7区见肿大淋巴，增强后呈不均匀强化，HIV病史，结核？腺癌待排

南边:

没有空洞

joyzhy:

纵隔淋巴结是不是有坏死哦

衡妈:

两个病灶有什么特点呢

最后一束散射线:

两个都长得差不多

阚:

反晕？

衡妈:

是否有反晕征？

南边:

反晕征啥条件？

衡:

中心低密度磨玻璃影，外周为高密度实变影环绕

阚:

磨玻璃在实变里面

南边:

符不符合？中央

周围

衡妈:

这个病灶符合

韦学:

支持反晕，没有空洞

衡妈

如果明确有反晕征想到哪些病变

飞鹰行动:

结核，结节病

韦学:

隐球丶结核丶曲霉都可以

可以有反晕吗

南边:

比较少

衡妈:

肉芽肿性多血管炎（GPA），肺栓塞（PE）肺结核侵袭性真菌感染细菌性肺炎还有肿瘤性病变原位腺癌和鳞屑样腺癌

谢加平:

多个结节融合

韦学:

是有点象葫芦娃

衡妈：

HIV患者肺内出现多个结节灶一般会想到哪些疾病呢

一个结节有反晕征一个结节多结节融合感

弯弓射大雕:

HlV，免疫力下降，真菌

韦学:

马尼丶隐球、淋巴瘤

阚:

病变性质不同，可以是一元论也可以二元论

衡妈

如果有CD4 +淋巴细胞数值呢，会对疾病有更多提示吗

若晗:

会

南边:

深分叶征的特点

衡妈:

再来看肺门及纵隔淋巴结，强化偏弱

韦学:

都大了，对称

飞鹰行动:

无坏死，无环形强化

衡:

当AIDS患者肺内出现多发结节、粟粒样病变、气腔实变、淋巴结增大、胸膜浸润、空洞形成等影像改变时，高度提示结核感染。

公布结果：

补充学习：

衡妈：

HIV感染者感染结核杆菌后，结核病的发病率比正常人高约30~50倍！尤其是本身体质差、吸烟、居住（工作）环境恶劣等，更容易发生肺结核病。

在HIV感染患者，如果不管CD4计数水平，气腔实变则最常见于细菌性感染，但对于严重的免疫抑制状态，需要考虑结核的不典型表现。本研究中22例患者出现气腔实变，其中20例伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，高度提示原发性结核的不典型表现，与国外报道相符。AIDS患者并发结核感染的影像表现多为原发的非典型表现，具有从最初感染到活动性结核病进展迅速的特点，这是免疫状态改变或长期潜伏感染在宿主免疫应答异常的反映。结核性肺炎临床少见，主要以渗出性病变为主，属于继发性肺结核。结核性肺炎常常是病变组织内细菌量多，机体过敏性占优势及免疫力下降的表现。结核性肺炎可造成肺部的永久性损害，严重者可出现患侧肺容积缩小，如支气管狭窄或支气管扩张等。结核性肺炎的典型影像表现为肺泡实变，病变部位依赖于受累的支气管，主要病灶旁常见“树芽征”，分布也不是结核好发的常见部位，不像典型的肺结核，易误诊为细菌性肺炎。

多数研究认为患者的免疫反应低下，不能产生干酪性坏死，不易形成空洞，但对有免疫力的患者仍会出现空洞。

艾滋病合并结核胸部表现与机体免疫抑制程度相关，早期CD4+T淋巴没有减少时与正常免疫人群肺部表现差别不大。CD4+T淋巴细胞＜200/ul时，肺结核表现不典型，CD4+T淋巴细胞越低，肺部表现越不典型。影像表现以渗出为主，病灶范围广泛，易出现肺内播散和肺外播散，肺外结核发病率50%-60%。

查了一些资料都提到了这个CD4+T淋巴细胞。文献中提到HIV患者合并结核病感染时，平均CD4 +淋巴细胞计数为0.0037×109/升。