非结核分歧杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率 CT 表现异同性分析
近年来，我国非结核分枝杆菌分离率呈逐年升高趋势， 从1990年的4.9% 升高至2010年的20.9%。非结核分枝杆菌肺病患者自身免疫力低下，其全身中毒与局部损害表现 与结核病相似度极高，若未进行实验室菌株鉴定，极易误诊为结核病，延误治疗时机，影响疾病治疗效果。通常在确诊非结核分枝杆菌肺病时，还需要进行菌种鉴定，但细菌培养时间长，通常需要3～4周培养，无法满足临床对疾病的及时诊断、尽早治疗的需求。
本文目的：
非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率 CT 表现异同性，以期为临床诊断及影像学表现分析奠定基础。
纳入标准:
分组：非结核分枝杆菌肺病患者A组，活动性肺结核患者为B组。
(1) 非结核分枝杆菌( NTM) 肺病诊断标准［3］: 存在呼吸系统或全身性症状，胸部影像学发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张，多发性小结节病变; 患者经反复3次痰涂片检查，分枝杆菌培养阳性，而经1次分子生物学检查为阴性; 支气管冲洗或灌洗液NTM培养阳性，阳性度超过“++”；
(2)肺结核符合文献标准判定标准；
(3)患者具备完整的病历资料；
(4)无其他感染性疾病、免疫缺陷疾病；
(5)患者对研究知情，并签署了同意书。排除标准：(1) 存在免疫缺陷疾病、肺部感染、凝血异常及血液常规疾病者; (2)因其他因素导致的肺部病变; ( 3)肿瘤病变；( 4)存在真菌感染；(5)精神分裂症、认知异常者；(6) 妊娠期与哺乳期女性。
观察指标
(1)比较两组肺部病变部位，Ⅰ区：病变部位处于双肺上叶间后段以及下叶背段；Ⅱ区： 病变部位处于双肺中叶、舌段；Ⅲ区：病变处于上叶前段基底段与下叶段基底部； 弥漫性分布: 双肺呈弥漫性粟粒结节分布。
(2)对比两组患者基本症状表现，包括咳嗽、咯血以及合并肺部基础疾病。
(3)分析两组患者影像学表现；
(4)比较两组CT肺部病变特征，观察病灶分布、数量、形态、密度、边缘、纵膈及肺门淋巴结、胸腔积液等情况。
(5)CT分型: 空洞为主型、结节-支气管扩张、结节-肿块、混合型: 空洞与结节-支气管 扩张、其他型( 树芽征、间质改变为主型等) 。
影像表现：
非结核分枝杆菌肺病影像学表现：
双肺小叶中心性结节，呈簇状聚集；结节体积小，多数直径＜5mm，右肺中叶段、左肺上叶舌段呈支气管扩张，胸膜下薄壁空洞；少数患者支气管病灶播散，逐渐扩散到周围组织。
活动性肺结核影像学表现：
双肺呈斑片样、结节样与干酪样病变，内部存在厚壁空洞，肺内见组织钙化、肺实质呈纤维样破坏、胸膜厚度增加、胸腔积液以及淋巴 结钙化等。
上图：NTM患者，双肺部有散在分布斑点、斑片实变影以及条索样阴影，相连胸膜，右肺下段有内径7mm的小空洞；右肺上叶段支气管直径狭窄。
上图：肺结核: 右肺上叶段存在较多的厚壁空洞，周围分布炎症， 右侧分布胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。
讨论
1、非结核分枝杆菌肺病主要表现为咳嗽、咯血，存在肺部基础疾病风险性较高。虽然其临床表现占比高于活动性肺结核，但两者之间均存在相似表现，因此仅根据临床表现难以分辨两者疾病。由于非结核分枝杆菌肺病属于全身性疾病，发病时间长，与活动性肺结核累及的肺下叶背段、肺叶尖后段等部位不同，该病常累及全肺各叶。
2、非结核分枝杆菌肺病好发病灶常见于肺中叶、肺舌段等部位，或累及全肺段; 同时鸟胞内分枝杆菌侵袭及感染后，先对终末细支气管进行侵犯并形成肉芽肿，通过支气管播散后形成结节、空洞以及支气管扩张，此时增加结节-支气管扩张的CT分型。
3、两者病变对肺条索影、树芽征、淋巴结肿大等影像学表现并无显著差异，但支气管扩张最为常见。原因是在病菌累及并侵犯细支气管导致其扩张; 而肺结 核主要是病变进展，牵拉纤维组织或对肺内代偿性支气管造成侵犯导致支气管扩张。通常肺结核患者因炎症物质广泛侵袭肺部，造成肺部组织炎性渗出，存在肺纤维增殖、钙化， 而非结核分枝杆菌肺病极少发生胸腔积液，且病变不易在支气管扩散，而肺结核极易形成空洞、干酪样坏死，容易在支气管播散。
4、非结核分枝杆菌肺病患者经 CT 发现空洞主要位于肺野周围邻近胸膜部位。空洞一般是肺内组织病变坏死而使引流支气管排出并吸入气体所导致，通 常非结核分枝杆菌肺病空洞多为薄壁，广泛分布在胸膜下，内壁光滑、不规整，周边浸润少。
非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核胸部高分辨率CT表现有一定的相似性以及不同性，相似处为肺条索影、树芽征、淋巴结肿大等影像学表现存在较高一致性；不同性为支气管扩张、胸腔积液以及空洞类型。
（文献来源：李 点 湖南省胸科医院，湖南省长沙市 410000
中图分类号: Ｒ814． 42 文献标识码: B doi: 10. 19381 /j. issn. 1001-7585. 2022. 07. 050）