【病例】隐源性机化性肺炎1例

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曹冠杰：

各位老师请开始讨论

一切∮随缘:

双肺多发斑片状高密度影，部分边界欠清楚，边缘收缩，内部可见支气管穿行，双肺下叶与胸膜相贴，周围伴有磨玻璃影，临床:中年女性，咳嗽咳痰一周，伴有发热，实验室:血象增高，结核实验阳性，灌洗液NGS阴性，考虑淋巴瘤，鉴别黏液腺癌。

放射小白：

首先会考虑淋巴瘤，鉴别诊断肺腺癌/黏液腺癌，最后挂上OP。

那个人：

中年女性，急性病程，发热，咳嗽咳痰，咳嗽明显时喘。没有特殊宿主因素，入院氧饱和度低，肺部无爆裂音。白细胞升高，c反应蛋白升高，肿瘤标记物，血管炎，肌炎相关抗体监测阴性。肺泡灌洗液二代基因测序阴性，没有RNA序列。影像，双肺多发，有支气管血管束分布，有胸膜下，斑片实变影，支气管走形自然且有扩张，实变边缘多收缩为主，就这个病史，会考虑感染可能。咳嗽喘，发热，血象升高，双肺多叶段感染，可能会考虑曲霉菌，但影像不太支持，带排。病毒感染？发热喘，胸膜下，支气管扩张，但影像也不典型，需要传染病三史。细菌，支原体衣原体，军团，病原学不太支持，影像也不太支持。结核，影像不支持。非感染里，感染后机化？影像可以考虑，低氧，咳嗽，需要肺功能病理支持，淋巴瘤？支气管扩张，但收缩太明显，可能性比较小。考虑，感染后机化？病毒性肺炎？曲霉？

joyzhy:

中年女性发热一周，中性粒高、C反应高。影像双肺多发斑片状实变及磨玻璃，沿着支气管血管束及胸膜下分布，部分病灶其内支气管轻度扩张、边缘平直内收、纤维化改变，考虑1 炎性改变，OP可能，SOP可能性大，继发结核； 2 肿瘤性病变，实变、磨玻璃，支气管扩张，优先考虑淋巴瘤。最后 OP>淋巴瘤，建议病理活检。

赖晓宇：

影像为OP改变，病因是非典型病原体，鹦鹉热？军团？治疗上会用莫西

蓝天白云：

两肺斑片影，边缘呈磨玻璃状，血管影增粗，考虑鹦鹉热，op

采莲：

中年女性，咳嗽咳痰伴发热1周，血象明显升高，CRP明显升高，贫血，t spot阳性，Xpert阴性，右肺上叶斑片实变影，内有支气管扩张，边缘收缩平直，双肺下叶近胸膜下磨玻璃实变影，支气管进入后截断，长轴沿胸膜平行，考虑二元论右肺上叶肺结核较稳定，双肺下叶考虑急性感染性疾病，非典型肺炎，鹦鹉热可能，鉴别腺病毒或军团菌等。

宇宙：

右肺上叶及两肺下叶胸膜下片状实变伴磨玻璃影，边界尚清，长轴平行胸膜，其内密度不均，支气管充气、扩张，部分远端阻塞，右肺上叶及下叶病灶见反晕，考虑粘液腺癌，鉴别非典型衣原体，OP

若晗:

中年女性，肺部多发病灶，反晕.支气管病灶缩，考虑机化〉血管炎的可能

最后一束散射线：

双肺多发斑片影并周围磨玻璃，胸膜下/叶间裂周围为主，内支气管未见明显扩张，部分重力改变，考虑粘液腺癌，鉴别非典型肺炎（鸟）

琦遇：

腺癌＞淋巴瘤＞隐球菌＞鹦鹉热

孙w：

高热，白色泡沫痰，双肺多发病变，密度不均，边界较清晰，内见不规则扩张支气管，考虑粘液腺癌，鉴别淋巴瘤、感染性病变。

许慧良：

中年女性患者，急性起病，高热，体温39，℃，双肺多发斑片影，间质为主，边界清楚，考虑炎性病灶，非典型肺炎可能（鹦鹉热？）

红星：

女性，49岁。病程1周，有发热咳嗽咳痰。白细胞增高。MTB抗原明显增高。斑片状磨玻璃样影，胸膜下分布，病灶局限，支气管聚拢，间质增多，无空洞。

考虑：

隐源性机化性肺炎？

支原体肺炎？

结核？

曹冠杰：

疾病谱很齐全了，鹦鹉热、隐球菌、淋巴瘤，腺癌，机化性肺炎..

谢加平：

右肺上叶前段和双肺下叶后基段胸膜下实边，与胸膜平行，伴随小叶内间质增厚，见细网格影，相应支气管壁增厚，病灶内支气管扩张，临床WBC，CRP和PLT高，急性起病，肺感染性疾病，非典型肺炎（军团菌？），与隐球菌肺炎鉴别，隐球荚膜抗原检查。

段建民：

中年女性，发热咳嗽1周，胸CT右上叶和双下叶多发磨玻璃和实变影，贴近胸膜，密度尚匀实，边界清楚，内部可见支气管及支气管牵拉的扩张，纵隔窗下未见增大的淋巴结。检验BALF的NGS和XPERT均阴性，免疫系列筛查阴性。血WBC和CRP的增高，炎症活动明显。首先考虑无菌性炎症，机化性肺炎。暂不考虑肿瘤或感染。部分病变呈楔形，未提示D-二聚体，如显著增高，需警惕肺梗死。

经典分析

南边：

COP是指目前没找到原因的机化性肺炎，没找到原因，不代表没有原因，说白了：COP就是我们还没找到原因的，我们的能力有限而已，万物皆有因

我来捋一下

常规临床还是符合炎症

右上叶病灶，整体形态收缩，体积缩小，纤维索条明显，支气管扩张，内外一致

水平裂下

GGO边界偏清，但是无明显占位效应

黏膜相关性淋巴瘤的特点是内部支气管扩张，整体形态最起码部分区域占位效应，而且长轴与支气管走行一致

下叶病灶与上叶的对比：就是迟发了一些而已，修复没那么明显，纤维化还没出来那么厉害，GGO吸收还差一点

上下就是两个阶段的病灶，一个早一点，一个晚一点，其实表现一致

胸膜下分布

明显是小叶为主，侧向融合病灶

为啥没考虑隐球菌？就在于两个病灶时间差过大，隐球菌一般基本在同一阶段性表现

鹦鹉热？

刚才有老师提了，NGS按理走不掉

病因真不好说

整体表现确实还是符合机化阶段的炎性病变

结果

鉴别诊断

1.黏液腺癌的鉴别

很可惜图像比较少。其实这个病变密度感觉还是均匀的。

再就是这个病灶的收缩力太强了。

COP是间质性肺病，是临床、病理、影像诊断。

必须临床找不到原因，才叫隐源。

结果分析

曹冠杰：

在临床上诊断op是个符合诊断，活检也不一定能确诊

但如果临床和影像支持的话，活检中看到了机化性肺炎的表现，没有如肉芽肿、感染等表现的情况下，可以符合临床做出 COP 的诊断

所以病理写的最多的是机化性肺炎样改变，而不是直接诊断隐源性机化性肺炎

隐源性机化性肺炎诊疗经验与线索

1.临床往往以缺乏征兆的发热，甚至高热起病，气促、咳嗽少痰。实验室炎性指标可以较明显升高或模棱两可。影像表现重，临床中毒症状较轻。查病原菌无果。2.影像常常表现为双肺多发片影，胸膜下多见，或沿支气管血管束分布，支气管通畅。实性或混合磨玻璃密度，部分边界不清，反晕多见，空洞或气囊罕见—注意，空洞的出现可能是反指征！

3.病灶变化较快，与临床抗生素使用似不相干，患者症状时轻时重，肺部病灶起起彼伏，我行我素。

短期复查对比非常有意义。

4.注意不要轻易将“普通炎症后的组织机化、肉芽肿、纤维结缔组织形成”与“隐源性机化性肺炎（COP）”等同起来。

重温高莉老师讲解机化性肺炎的影像学解读和病理