在MRI扫描中面对部分的疑难病变，常规的平扫不足以为临床诊疗提供可靠、全面的影像学信息，此时需要借助外源性对比剂来对病变进行更全面的评估及定量分析。在临床扫描中主要以非特异性的对比剂为主，但对于如肝脏等有特殊摄取部位的扫描中需要借助特异性对比剂来对其更精准、全面的评估，特别是在一些早期病变、微小病变和表现不典型病变的鉴别诊断中具有极其重要的应用价值。本期主要介绍临床MRI扫描中肝胆特异性对比剂的成像要点。
“对比”是一切医学影像成像的基础，对比剂是增加组织间对比极其有效的途径之一。在临床扫描中使用的对比剂的种类比较繁多，根据的对比剂药代动力学、作用机制、组成成分等可分为不同种类的对比剂。
- 铁磁性对比剂和超顺磁性对比剂主要用于灌注类的T2效应成像。
- 顺磁性类的对比剂低浓度时主要用于增强扫描的T1效应成像；高浓度团注时可用于灌注类的T2效应成像。该类对比剂也是临床中最常见最常用的类型。
- 阴性对比剂：缩短T2弛豫时间为主的对比剂，使用T2或T2* 序列扫描，摄取对比剂后的组织和病灶信号降低，图像整体变暗。
- 阳性对比剂：缩短T1弛豫时间为主的对比剂，使用T1序列扫描，摄取对比剂后的组织后病灶信号增加，图像整体变亮。临床扫描中以此种为主。
阴性对比剂：摄取对比剂后的组织和病灶信号降低，图像整体变暗。
阳性对比剂：摄取对比剂后的组织后病灶信号增加，图像整体变亮。
- 不同类型钆对比剂综合稳定性由高至低排序如下：大环状对比剂>离子线性对比剂>非离子线性对比剂。大环状对比剂相对更稳定、安全，其是MR增强对比剂未来发展的方向。相关指南指出：急性肾功能不全的患者、终末期肾功能不全且未进行规律透析的患者，禁止使用线性钆对比剂
在对比剂的使用中应考虑其安全性，稳定性、有效性和弛豫率等。
（数据来自：华医学会放射学分会磁共振学组,中华医学会放射学分会质量控制与安全工作委员会.钆对比剂临床安全性应用中国专家建议[J].中华放射学杂志,2019,53(7):539-544.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005?1201.2019.07.002.）
肝胆特异性对比剂：
- 双重排泄途径，安全性更高。
- 非特异性细胞外间隙分布和肝细胞特异性摄取。一方面通过缩短组织T1弛豫时间，可得到与常规对比剂相似的多期动态增强效果，从而观察病变的常规多期动态增强方式及其信号表现；
另一方面，注射肝胆特异性对比剂后，延迟相应时长，正常肝实质摄取对比剂后信号明显增强，同时胆系也可显影。
- 正常肝细胞摄取对比剂，缺乏正常肝细胞病变摄取受限，则可提高组织间对比度，肝胆特异期的补充则更有利于早期病变、微小病变、转移瘤、表现不典型病变等的鉴别诊断。
- 可提供一些特殊的成像方式，如胆系成像、肝胆代谢功能的评估等。
在临床扫描中最常见的T1加权阳性双相肝胆特异性对比剂主要有两种：肝胆特异性占比较高的钆塞酸二钠和肝胆特异性占比较低的钆贝葡胺。
- 钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA），高弛豫率，高特异性：50%左右由肾脏排泄；50%由肝细胞摄取，胆道排泄。
在终末期肾功能衰竭患者的半衰期明显改变时不推荐使用该对比剂。
在我国批准剂量为0.025mmol/Kg。
- 钆贝葡胺（Gd-BOPTA），高弛豫率，高对比度:95%左右由肾脏排泄；3-5%由肝细胞摄取，胆道排泄。
其弛豫率较高，且增强后细胞外间隙对比剂丰富等，获得的图像对比度较为优异。
当血清胆红素＞50umol/L时，不推荐使用该对比剂进行胆道成像。
在我国批准剂量为0.1mmol/Kg。
目前，尚无单独使用Gd-BOPTA导致任何成人NFS的病例报道。
具体扫描序列根据实际需求合理调整、优化。
- 序列扫描顺序及延迟扫描时间根据实际情况合理调整、优化。如将DWI和T2WI序列调整至平衡期和肝胆期之间扫描，虽然个中数值会发生些许改变，但并不会影响诊断。
- 以上延迟时间只是一个经验值，具体的延迟时间需根据个体差异和使用的对比剂种类合理调整。
- 注意肝胆期延迟扫描的时间，这个时间需根据个体差异调整。
正常肝组织的信号高于血管信号，且胆系明显显影，即是较为合理的肝胆期图像。
- 钆贝葡胺：肝胆特异期推荐注射后的40-120min。肝功能正常者，60min后即可获得肝胆期图像。
肝硬化、肝功异常、胆道病变等，建议120min后扫描，缺乏血供小结节可延迟至3h。
同时，研究表明对于肝硬化患者，其3h后的肝胆期显示效能高于60min后的图像。
- 钆塞酸二钠：肝胆特异期推荐注射后的20-40min。通常肝功能正常者，其在10min后即可获得肝胆期的图像。
对于肝硬化、代谢异常的患者应适当延迟，建议40min后扫描。
- 在临床扫描中会遇到采用常规重T2进行MRCP成像时，由于部分长T2组织对成像背景的影响导致其显影较差，如上图△。
- 目前临床常用的大多数钆对比剂在明显缩短T1弛豫的同时，也会相应的缩短T2弛豫，基于此机理可在注射对比剂后行T2-MRCP扫描，能有效改善部分长组织对MRCP成像的影响。
- 需要注意的是，使用特异性对比剂进行重T2 MRCP序列成像时，则应在肝胆期显影之前扫描。
- 肝细胞对钆塞酸二钠对比剂的摄取较快，不建议使用该对比剂后行T2-MRCP的扫描。
- 增强后胆系MRI成像，采用T1序列扫描，则应在胆道显影之后扫描。
- CE-MRCP可提高图像空间分辨率、有效减轻其伪影和相关假象的干扰。
- CE-MRCP联合平扫的T2-MRCP可明显提高对病灶的检出及准确性。
在肝胆特异期使用不同的翻转角可以改善不同组织间的显示对比差异，以提高对小病灶的检出及胆道的显示。
- 较大的翻转角扫描（20-30°）可提高病灶与正常肝实质的对比度，更有利于小病灶的显示和检出。
- 20°的翻转角可获得较好的肝实质与胆道间的对比。
同样，对于肝胆特异性对比剂也存在不足与局限性：
- 具统计，使用钆塞酸二钠会有10%-20%受检者在动脉期出现急性短暂性的呼吸困难，导致明显的呼吸运动伪影。应作出有效的沟通、降低对比剂速率等以保证图像质量。
- 钆塞酸二钠对部分肝血管、肝实质的强化程度会低于常规的钆对比剂。
- 严重肝硬化的患者，在肝胆期其肝实质强化不明显且不均匀，会影响其图像对比度和部分病灶的显示效果。
- 肝实质对对比剂的摄取存在较大的个体差异，会影响肝胆期扫描时间的把控和部分病灶的显示。
参考文献：
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