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吴婧：
估计是某一种遗传引起代谢异常什么的罕见病。
增强后很多胸膜下异常强化，血管源性病变?同时也有贫血，但是我没有见过，等着学习。纵隔也有结节
琦遇 ：
吸入性肺炎 HP 或者中毒DAD
前纵隔和肺部二元
洪桥爱 ：
34岁女性患者，“哮喘”病史30年，近期有可疑刺激性气体吸入史；因乏力半年，咳嗽、憋气、发热4天就诊；6.1CT提示双肺广泛毛玻璃影及粟粒样结节，胸膜下闲置及血管周闲置，可见树丫征，部分小叶间隔增厚。考虑：1.过敏性肺泡炎，有可疑刺激气体接触史，胸膜下闲置，广泛毛玻璃影，地图样分布，粟粒结节边界模糊，支持过敏性肺泡炎，但糖皮激素治疗效果不佳，且动态复查血常规血红蛋白进行性降低，过敏性肺泡炎 不符合；2.肺含铁血黄素沉积症：患者30“哮喘”病史，可能为肺含铁症状，肺部CT提示双肺弥漫毛玻璃影及粟粒结节影，中下肺明显，肺底部分小叶间隔增厚，近期咳嗽、憋气、发热，血常规血红蛋白进行性下降，考虑肺含铁急性期症状，但临床无咯血症状，肺含铁不典型。综合考虑：肺含铁血黄素沉积症>过敏性肺泡炎。
鉴别：
耶氏菌肺炎（34岁女性，未婚，双肺广泛GGO，应鉴别）
结核并弥漫性肺损伤：广泛GGO+粟粒结节+树丫，应考虑结核，完善结核病原检查。
joyzhy ：
年轻女性 ，急性喘息发热，肺部影像弥漫磨玻璃密度，部分细小腺泡结节，胸膜下黑线显示，短期复查，病变密度增高，下肺明显，血管周围肺组织累及较少、且逐渐成小叶间隔分布。考虑弥漫肺泡内病变，并经淋巴道转移，下肺比上肺明显，多为免疫细胞功能下肺较强。1.过敏性肺泡炎，有相关病史，三层密度特点、头尾测分布，符合。2 肺泡微石症，多有钙化，且缓慢起病，病程不太符合，放待排。3 吸入相关肺损伤，有病史，疾病演变过程也符合渗出-肉芽肿改变，建议详细询问病史。4 感染性病变，结核？病变气道分布为主，如此弥漫且没有树丫不符合。5.巨细胞病毒，可以磨玻璃 结节 改变，没有免疫缺陷病史。最后考虑吸入所致 1过敏性肺泡炎、吸入性肺损伤 鉴别肺泡微石症。
若晗 ：
年轻女性，两肺多发磨玻璃影，沿气道至肺泡分布，考虑过敏性肺泡炎可能性大。
twn ：
血管内大B
雪狐：
影像提示气腔内病变
许慧良：
考虑过敏性肺炎
枷黎 ：
同意血管大B
吴婧：
如果一定要猜我就考虑含铁血黄素沉着
鉴别血管内大b
首先我觉得这个人病变可能定在血管
这个人四岁就开始气喘会不是就有先天性疾病和先天性心脏病
下面这例像不像？
金豆 ：
跟弥漫大B
红日初升 ：
跟淋巴瘤
王崇军 ：
肺内气腔磨玻璃结节，肝脾肿大，治疗后间质改变，弥漫大B可能
衡妈🇨🇳 ：
年轻女性，发热、咳嗽。哮喘多年 化工厂上班最近吸入刺激性气味。D二聚体升高，IGE升高。两肺弥漫磨玻璃，夹杂气体潴留，复查后病灶范围扩大，密度变实，逐渐形成树芽征，火树银花感；胸膜下未累及，明显透亮边。脾轻度增大。考虑过敏性肺炎？肿瘤性病变，考虑血管内大B细胞淋巴瘤。PJP需要考虑 但是没有明显免疫缺陷病史。
傅昌瑜 ：
糖皮质激素使用后原有憋气等症状无缓解，反而肺内病灶出现进展，出现广泛GGO、树芽、小结节。考虑出现了肺结核。
琦遇 ：
这个影像是腺泡结节还是小叶核心结节？
张延军 ：
双肺多发片状及结节状磨玻璃影，以上肺为主，病变与正常肺组织之间界限清晰，胸膜下清晰，小叶核心区及中轴间质相对干净，部分病变似见烟花征。结核?弥漫大B?。
雪狐：
如果有免疫缺陷，PCP也需要考虑
贫血，加上影像似乎提示气腔内病变，是需要考虑肺含铁血黄素沉着症，但是还有脾大，需要和淋巴瘤鉴别
最后一束散射线 ：
猜含铁血黄素沉积
Xie小樯 ：
感党中央结构被衬托出来了
twn ：
肺动脉有高压
Xie小樯：
是不是淋巴系统阻塞了，回流的间质增厚，结节影
琦遇：
经过大家分析，感觉是血管源性病变—血管内大b
吴婧：
年轻，发热，慢性病程，4岁就开始气喘。淋巴细胞比例增高
与胸膜有间隙，血管壁结节状增厚：
谢加平 ：
气道来源，弥漫性肺泡病变，小叶核心结节，GGO密度，边缘模糊，胸膜下见弓新月征和肺内空气潴溜特点，有化工染料刺激气味史，过敏性肺泡炎＋PJP，复查小叶间隔结节增厚；D-2聚体高，什么原因，无咯血病史。
赖晓宇：
近期曾间断少量接触化工原料，自诉有刺激性气味。
Xie小樯：
白血病肺部浸润
吴婧：
我觉得有树丫，是血管得树丫，血管增厚
赖晓宇 ：
有胸腺瘤
吴婧：
提示血管病变
对，有胸腺瘤。会不会这样存在免疫低下？到底如何一元呢。还是那个是淋巴结，淋巴瘤去一元
雪狐7305 ：
HP不大支持的是激素治疗效果不佳
我也觉得是气腔病变
赖晓宇 ：
开始应该还是气道，HP
后面激素用了，会不会继发感染
若晗 ：
没有测T细胞亚群
吴婧：
为什么有的血管周围会闲置
Xie小樯 ：
支气管的树芽确实不太像，仔细翻图，小叶中央结构被衬托出来了
枷黎 ：
这两幅图像看着很像是淋巴道分布
弯弓射大雕 ：
青中年女性，有哮喘史30年，有气体吸入史，临床咳、憋、热就诊；双肺弥漫性结节状玻璃影及树芽征。肺内有空气潴留。考虑：1、过敏性肺泡炎。临床有气体吸入史。2.肺含铁血黄素沉积症。3、弥漫大B
吴婧：
特点是气道的吗？我感觉不是气道啊，气腔结节会各自有一定间隙，不会成片的。应该是间质的才会融合且是毛玻璃，至少是间质分布
琦遇 ：
感觉还是血管源性的
起初感觉是气道
南边 ：
临床有啥提示？
30岁女性
化工厂行政工作，因工作需要，近期曾间断少量接触化工原料，自诉有刺激性气味。
化工厂的，少量接触刺激性气味原料，这个病史是否警惕过敏或其他吸入性损伤
总过敏原(总IgE)(TotIgE)171IU/ml↑
这个有价值吗
吴婧：
一条条的，不像气道分布，但是如果淋巴分布会到胸膜 的边，这个不到边
再加上这个患者贫血，我支持血管来源
风之子：
高一点，意义不大
南边 ：
肿瘤标志物高一点
看CT吧，请问两次有变化吗
吴婧：
不是太高
丁云 ：
应该是气道来源
谢加平 ：
胸膜下间隙清楚，排除了淋巴道
南边 ：
一周有变化，恶性符合吗？
雪狐7305 ：
少数恶性程度高的可以变化，血液系统肿瘤
Coke with ice ：
临床的老师解读一下临床资料
吴婧：
淋巴瘤激素可以好转
若晗 ：
呈结节样改变明显
丁云 ：
吸入性考虑
吴婧：
肿瘤指标还好啊
谢加平 ：
复查有加重，小叶间隔增厚，网格状结节
赖晓宇 ：
会不会后期继发PCP
弯弓射大雕 ：
十1，两次对比加重了
joyzhy ：
吸入损伤，先气道、后修复变成间质了。
良孑 ：
感觉是淋巴道病变，而不是气道，磨璃玻背景内有弥漫性点状高密度，有否肺泡微石症或淋巴样肿可能
雪狐7305 ：
如果没有之前的免疫缺陷，短期使用激素不至于就发生PCP
南边 ：
看看病灶所处的位置吧
间质？肺泡？
这是第一次的
吴婧：
能一元不两元
风之子 ：
血管周围都很干净
赖晓宇 ：
肺泡
南边 ：
大家看到啥病灶？磨玻璃、结节
吴婧：
串珠的结节和毛玻璃
沿着血管周围的渗出
赖晓宇 ：
胸膜下，叶间干净
雪狐：
双肺弥漫的磨玻璃和小结节，胸膜下受累轻
如果说腺泡结节，有一些太实了
王崇军 ：
支气管血管束周围也干净
嘻嘻🤭 ：
胸膜下闲置
琦遇：
肺动脉周围渗出
南边 ：
胸膜下线还是清楚的
张延军 ：
肺泡结节，小叶间隔清晰、
吴婧：
动脉也不到边，气管也不到边
南边 ：
这些是肺动脉吧
王崇军：
分布不均匀，也支持腺泡结节
琦遇：
感觉不是典型腺泡结核
南边 ：
血管来源？
肺动脉周围这么干净？
罗保卫：
胸膜下干净符合血管来源吗？
若晗 ：
治疗后结节明显
Xie小樯 ：
肺动脉充血性不支持，
南边 ：
这提示啥？
吴婧：
为什么有一些血管周围会闲置，是动脉还是静脉
张延军：
血管周围干净
Xie小樯 ：
肺静脉系统回流受阻支持
南边 ：
提示黑边征
提示病灶与支气管血管束有间隙
病变在肺泡
不在间质
谢加平 ：
叶间裂周边清，也不支持血管来源
吴婧：
要看什么血管
Xie：
干净的就是肺动脉，衬托出来的是肺小叶
罗保卫 ：
血管周末也干净，支气管血管束来源也不太支持吧。
风之子 ：
闲置有点多
吴婧：
支气管血管束的间隙会是什么
会不会肺泡沉积的出血或代谢物质
丁云 ：
气道来源没问题
琦遇：
肺动脉就可以
肺静脉的可以到胸膜
肺动脉的病变不一定在胸膜上
罗保卫：
气道来源支气管壁也不厚啊！
腺泡原发？
日月@中心 ：
这个胸膜有结节
丁云 ：
你这个胸膜下有
南边 ：
首先确定是不是肺泡性
先定一下病变位置
然后我们再继续
如果定位都错了，分析的方向就不用说了
我们先定病灶的具体解剖位置
应该是肺泡
内外都有，上下都有，比较平衡，相对肺尖、膈上少一些
琦遇 ：
下肺为主？还是病灶下肺先出现的呢？
吴婧：
按照这个思路应该是hp但是应该不是
Xie小樯：
我支持吴老师的看法
罗保卫：
原发于肺泡来源。就是肺泡内被填充了。
间质不厚血和水怎么来的。
南边 ：
如果肺泡性为主
那些可能？
吸入性：HP、吸入性损伤；肺泡本身：PJP、出血性病变
这个人脾也大
本来蛋白沉积也要考虑，但是好像网格都没看到
吸入性损伤一般应该是小叶核心区域的气腔结节明显
赖晓宇 ：
原发，继发
吴婧：
吸入的，hp,代谢性的物质沉积，
丁云：
吸入特殊物质损伤，代谢性都有可能
蛋白沉积不像
罗保卫 ：
肺泡上皮细胞原发物填充。
那就要考虑肺泡蛋白沉积。
吴婧：
pap静脉没有扩张?
南边：
但是这个好像不明显、过敏倒是可以
琦遇 ：
核心小肺动脉渗出性改变 感觉
吴婧：
goods和pap好像是有一点关系
我觉得不是hp
应该前纵膈的病变，气喘40年，贫血，肺内病变应该一元都有关系
南边：
pjp也可以
但是病史好像有点不符合
雪狐7305 ：
是的，气腔来源，会考虑HP，pjp，肺出血类疾病，PAP，但是如果没有免疫缺陷基础，PJP应该不是，HP，激素疗效不佳，而且HP一般不会脾大，而且放在周三，曹老师一再说这个病例有意思，所以可能性不大，肺出血类疾病，有支持点，因为有贫血
所以会考虑肺含铁血黄素沉着症，当然，肺含铁血黄素沉着症也需要找病因
春秋 ：
肺动脉粗不粗？
南边 ：
血播结节，胸膜下一点结节都没有说不过去
含铁血黄素沉积可以符合，总要有病因吧
贫血所致？
雪狐7305 ：
PAP，看不到典型铺路石征，也不好解释贫血，不大支持，
罗保卫 ：
肺泡原发来源的疾病谱，肺癌也是可以的。
Coke with ice ：
答案提示：注意胸腺。
赖晓宇 ：
那就对啦
和免疫力有关
吴婧：
淋巴瘤吗，还是什么？
特殊感染、马尼什么的？
赖晓宇 ：
低病种球蛋白
吴婧：
免疫低下会激发pap，感染和淋巴瘤一起都是
韦学 ：
淋巴回流问题吗
Coke with ice
还要继续提示吗？
我把我自己的分析思路分享大家一下吧，我是指的我没有看答案的时候。
第一眼看见上肺病灶的表现，第一感觉，HP，PJP 等。
后来我看到下肺
看到这里的时候
加上胸腺病变。
结合上肺表现，大家看到这里，有什么想法
疾病谱？
我第一反应，转移瘤，指的血源性转移。第二个，血播感染。第三个，间质性肺部的间质性炎症活动期
雪狐7305：
哪里提示了低丙球？病例里没给球蛋白数值啊
吴婧：
不猜，我猜pap
罗保卫 ：
肺动脉狭窄了。
雪狐7305 ：
GOODS，不可能肾功能正常
吴婧：
不是goodpasture
吴婧南京市第一医院放射科：
我一定有什么知识遗漏了
Coke with ice：
我们再来
吴婧：
第一反应淋巴瘤
Coke with ice ：
这是树牙征吗？
赖晓宇：
不一定
赖晓宇 ：
血管和淋巴也可
吴婧：
血管撑大的支持
罗保卫 ：
不是
Coke with ice
这里我当时连续翻了很多遍，当时没有视频。图像比较少。
吴婧：
但是血播的转移我不信
雪狐7305 ：
哦，那我弄错了，我以为你说的是Goodpasture
丁云：
血管
吴婧：
除非pttm那种
血管内栓子
Coke with ice ：
嗯。后来经过视频证实，这是增粗的血管分支。不是树芽。
赖晓宇
看来是转移了
吴婧：
絨癌
南边 ：
转移
Coke with ice ：
我们简单总结一下，双肺弥漫性病变，磨玻璃，下肺明显，血管增粗、胸腺病变
胸膜下和中轴间质受累不明显。
吴婧：
早说了说血管内的结节
赖晓宇：
不符合绒癌
蓝天白云 ：
瘤栓？
吴婧：
当然，是他提示的，应该就是，我见过，很符合
摘星空竹子
肺动脉瘤栓
吴婧：
就是血管内结节和磨玻璃
joyzhy ：
血播的话，为什么不贴着胸膜呢。
Coke with ice ：
来，我们再仔细看看
这是不是增粗的血管？很明确。而且几乎到胸膜下了。
吴婧：
不是血播
雪狐7305 ：
肺动脉形态还好啊，应该不是PTTM
Coke with ice：
再看这里。小叶间隔。
曹老师精彩分析
仔细看这个小叶间隔，疙疙瘩瘩，这里面不简单啊。复查更明显。不得先猜肿瘤么
刘纯老师说了一句很经典的话，血液系统的疾病可以进展很快。另外，这个支气管血管束旁的闲置，我个人是这样琢磨的，它和胸膜下闲置是一个道理，包括叶间裂旁也没受累。因为支气管血管束就是个鞘，邻近组织也属于近胸膜下的末梢肺组织。它俩的机理应该是一样的。回头看看这几个病例，今天晚上的疑难病例，孔老师的病例，其他公众号的病例，还有傅老师的病例，有一个很重要的共同特点，就是有中央带分布明显，胸膜下轻的感觉，类似于单侧肺的蝶翼。病变继续进展，虽然病变弥漫，而且上肺轻，下肺重，有的可以看到闲置了。这些病变虽然都是淋巴瘤，但是亚型完全不同，影像特点或许千差万别。细读的时候，建议同一亚型进行分组找特点。
再就是淋巴瘤是血液系统疾病，我觉得它来源于血，不能完全按照淋巴道病变的思维去思考它，需要考虑到血管的因素，看病变亚型，看阶段，综合分析特点。
想更精深的病理影像对照，需要病理支持，也需要病例支持。
闲置是不是和回流有关。正常情况下血液和淋巴都是向心性回流，另外就是淋巴的发育分布相关，次级肺小叶内是淋巴组织，小叶间隔是淋巴管，同样是肿瘤，次级肺小叶内就是磨玻璃，小叶间隔的淋巴管粗，就是堆起来的一个个肿瘤的疙瘩，再就是血管直径，次级肺小叶的肺泡隔是毛细血管水平，小叶间隔内的静脉粗一些，是小静脉水平。这个病例就是小叶间隔重，次级肺小叶内轻，胸膜下轻，中央带重。血管增粗属于继发征象。
我是按血管内大b的病理特点分析的。欢迎老师们分享指点。
结果
病例思考及启示
影像及临床特点：
1.双肺弥漫，对称分布。
2.结节状影、微小树芽或拐枣样影等相互交织成小片状影、以及片状影等，密度较均一，但细节丰富多彩。
3.肺血管及胸膜下干净，几乎未被累及（病变回避或者闲置），这特点相当明显。仅此几乎可将肺水肿完全排除在外！
4.两肺病变变化相当快，一度几天内明显吸收。此外曾经融合成片，相当均匀，之后下肺条索样变迁并延及胸膜……
分析及思考：
1.病变广泛弥漫，但回避肺血管及胸膜下，一般不属于传统的肺间质淋巴道来源或病变。
但我们似乎没能观察到大量腺泡结节的那种堆砌感，似乎更多为“拐枣样”迂曲管道影，放大图像仿佛扩张的“毛细血管网”，尽管它们同样蜷缩在腺泡小叶区域内。这些病灶似乎与支气管缺乏关联性。
诚如部分老师精彩分析，部分病变可能在“血管内”—毛细血管及其前后。
发生于毛细血管以及前后病变，可能会联想到血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤……
2.同样需要思考的是仅凭我们观察到的影像改变与血管内弥漫性大B细胞淋巴瘤关联性有多大，在病理机制上有多大的排他价值？这也许是我们今后应当探讨和学习的。
诚然，本例年轻女性，临床病程相对长，贫血，肝脾肿大有一定提示性意义。或许还有前上纵隔胸腺区域那个包块。
可惜没有提供乳酸脱氢酶（LDH）资料，这对于诊断，尤其是治疗观察有一定参考意义，但本例未提供相关资料。
3.双肺表现能够完全排除肺淤血后形成的肺泡含铁血黄素沉积吗？（淡然，本例没有长期咯血）
4.雌激素代谢异常所致的毛细血管扩张能够排除吗？（当然，本例没有肝硬化等疾病证据，肺部病灶也过于广泛）
5.甚至肿瘤性微血管病（同样肺部病灶也过于广泛）等等。
6.就本例而言，在弥漫性大B细胞淋巴瘤基础之上，我们怎样解释几天之内部分病灶迅速消弭，继而死灰复燃、快速进展的表现，我们真能够完全排除同时存在的其他病理改变（如过敏）吗？