【病例】恶性胸膜间皮瘤1例CT

精彩发言

放射小白:
老年男性，左侧上后胸廓胸膜下团块状占位，左侧膈肌脚可见软组织密度影，纵隔可见淋巴结影，左侧胸腔可见少量积液;左侧胸膜下病变、左侧膈肌病变、纵隔、肺门多发高FDG摄取，首先考虑胸膜间皮瘤，鉴别SFT、转移瘤。飞鹰行动:
多发病灶，左肺上叶胸膜下，纵膈淋巴结影，部分淋巴结呈串珠状，腰大肌肿胀，SUV值增高，血沉明显增高，考虑炎性病变，结核可能。

秦化君:
左侧胸腔积液伴胸膜局限增厚及多发大小不等结节影，核素浓聚。考虑间皮瘤，鉴别转移瘤。

宇宙:
左上胸膜肿块、左侧胸膜多发结节及左侧膈肌增厚，高摄取，左侧胸腔少量积液，胃窦壁增厚，肝内低密度灶，贫血，考虑转移瘤，鉴别间皮瘤。

丽:
老年男性，左肺上叶胸膜下，纵隔胸膜及左侧脊柱旁见多发软组织密度影，边界光滑清晰，胸膜下脂肪间隙消失，临近骨质无破坏，高摄取，左侧胸腔积液，考虑间皮瘤，鉴别转移瘤

放射线 (王秀仙):
左侧胸膜、纵隔内见多发结节及团块状异常高摄取，左侧胸腔积液，肝内多发类圆形低密度，胸椎左侧异常软组织肿块，考虑转移可能，胸膜间皮瘤？

采莲:
老年男性，有腹疼黑便病史，中度贫血考虑有消化道出血。血象不高，血沉快，低蛋白血症，血肌酐轻度升高，左肺上叶尖后段胸膜肿块，摄取异常增高，纵隔胸膜不规则结节样，摄取也有增高，左侧胸腔积液，胸椎11-12旁长条状软组织肿块，摄取明显升高，胸膜间皮瘤，胸膜结核？鉴别多发转移瘤。不知道腹疼便血原因，有没有肠道肿瘤？

我只是邓较瘦:
左侧胸膜多发多发占位伴胸腔积液，有黑便、胃窦壁有增厚，肝内有多发占位，一元论考虑胃癌并胸膜转移、肝转移？弥漫胸膜间皮瘤？淋巴瘤？

小兜:
左中上腹痛，解黑便，铁蛋白，血沉增高。PET/CT示胸部病灶位于胸膜伴高代谢，不均匀，纵隔5，6区肿大淋巴结伴高代谢。左侧膈肌后方软组织占位，局部突入椎管伴高代谢
胆囊颈软组织结节，未见异常高代谢。左侧胸腔积液，首先考虑恶性，PNET？转移瘤？

谢加平:
老年男性，慢性左中上腹痛，解黑便史，左侧胸膜下，肺外PET-CT见多发高摄取结节及包块影，左侧胸腔少量积液，肝S8低密度结节，无摄取。左侧胸膜下考虑多发转移瘤，全腹部CT平扫及增强明确肠道有无恶性肿瘤原发病此，另左上胸膜下包块穿刺活检。

尘缘:
老年男性，黑便伴腹胀两月，肿标除铁蛋白外，其他都不高，胸膜多发高摄取结节伴胸椎旁结节。诊断常规要考虑恶性，主要有三个可能，1、恶性间皮瘤，以胸膜多发结节改变为主伴胸椎旁转移结节，腹部未见明确高摄取，所以这个可能有。黑便可能只是普通胃或十二指肠溃疡引起，需要胃肠镜明确。2、腹部消化道肿瘤伴胸膜及胸椎转移，有黑便两月伴腹痛，要考虑，但腹部没有高摄取原发灶，肿标不高，所以这个可能小。3、淋巴瘤，胃肠道表现就诊，但胃肠道无相关高摄取，肝脾也无明显肿大，无发热，可能不大。除了恶性外，还必须考虑：髓外造血，理由：患者便血二月，贫血明显，椎旁与胸膜旁多发结节摄取一致。疑惑的是髓外造血是否可以这样高摄取？
综上：考虑恶性间皮瘤>髓外造血>转移。

空格:
腹痛黑便2周，大概率结肠有问题，胸膜增厚、肺结节、胸水、椎体破坏，明显是个转移灶，原发是胸膜还是腹部， 或者腹部肺部都是一个系统性疾病，比如淋巴瘤。  思路是：1 肠镜必须做，查清黑便原因，有结肠肿瘤，拿一元论肺部转移。   2 肠道没有肿瘤，黑便只是溃疡，  鉴于所有的淋巴结都是膈脚以上，胸膜间皮瘤也是有可能的。

间皮瘤和胸膜转移好像光从形态上不能区分？

段建民:
患者老年男性，消化道出血来住院，胸部CT提示双侧胸膜多发结节，PET-CT提示高摄取状态，定位胸膜上，胸膜的纵隔侧和胸壁侧及食管旁的淋巴结均有高代谢，肺内未见明显肿块和占位的表现。考虑淋巴瘤？间皮瘤？

空格:

这个多中心浓聚，似乎不符合转移单细胞膨胀性生长？所以是间皮瘤的支持项？

病理结果

黄氏秘籍：胸膜间皮瘤VS胸膜转移

1、胸膜间皮瘤的发生很低。2、肺门和纵隔淋巴结的转移，是区分间皮瘤和胸膜转移瘤的一大利器。

3、叶间胸膜上的密集的小结节，在间皮瘤是少见，而在胸膜转移瘤中，尤其是肺腺癌的胸膜转移中，比例很大。

4、肺腺癌的转移，很少伴有叶间胸膜的单发大结节。条带状，甚至是大肿块样的叶间胸膜转移，在肺腺癌的转移中罕见的。

因为发生条带状的转移，其体积越大，提示间皮瘤的可能性越大。

5、胸膜的环周增厚在间皮瘤中更为常见。

6、具有较大鉴别价值的是心包的受累，高度提示间皮瘤。

7、如果同时有胸膜肿物和胸膜斑，还是高度提示为间皮瘤的。

8、 胸膜斑一般不会巨大，太大的，要考虑间皮瘤，提示为间皮瘤的，除了胸膜斑，还有冻结胸腔，也是鉴别点之一

9、 胸膜间皮瘤常引起患侧肺容积的缩小，纵隔的移位，这一点较胸膜转移瘤更为常见。

10、而对于肺等处的血行转移，在间皮瘤中是少见，或者说是罕见的

11、间皮瘤的标志物很少有增高的； 腺癌的CEA常常是显著升高的，CEA ！CEA！CEA！

12、胸膜间皮瘤可同时伴发腹膜间皮瘤，从而提示诊断， 可以同时，也可以异时。

初诊的肺癌腹膜及大网膜转移是罕见的

13、没有绝对100%的征象对间皮瘤。

文献复习-胸膜间皮瘤

胸膜间皮瘤为来源于脏层、壁层、纵隔或横膈的四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内 [1]，我国发病率约 0.04%，且近年有明显上升趋势，以 50 岁以上多见，男女之比为 2:1，起病隐匿，是一种致命的进展性胸部恶性肿瘤，以发病率低、局部侵袭为主、早期诊断困难、预后差为主要特点 [2]。胸膜间皮瘤是胸膜原发性肿瘤。该病恶性程度高，生存期短，平均4-9个月，2年生存率不足 10%[3]，主要危险因素为石棉，恶性胸膜间皮瘤患者中 70% ～ 80% 有石棉接触史，另外有研究发现猿病毒40(SV40)也可能是导致发病的因素之一，有学者认为接触射线、其他化学纤维也是该病的危险因素，目前结核感染也被认为可能促进该病的发生 [4]。恶性胸膜间皮瘤起病隐匿，临床症状无特异性，主要表现为呼吸困难及持续性非胸膜炎性胸痛，随着胸液量增加而胸痛逐渐加重，常放射到肩部、双上肢及上腹部，主要表现为钝性和弥漫性，偶有神经性或胸膜性疼痛。呼吸困难为胸膜间皮瘤的常见症状，早期与胸腔积液有关，到后期与胸壁活动受限有关 [5]。伴有咳嗽，干咳多见，到病变晚期可出现呼吸困难、胸壁肿块、胸廓塌陷、疼痛甚至腹水、腹部肿块等，伴有乏力、盗汗、体重减轻等症状，甚至恶液质。该病大部分患者伴有胸腔积液，少部分患者无明显临床表现。

恶性胸膜间皮瘤影像学上无特异性表现，部分患者查胸片、心胸CT可发现胸膜出现不规则增厚，以叶间裂明显，有些病患胸膜可见多发的结节影。有胸腔积液的患者胸腔穿刺液多为血性，胸水常规可见较多间皮细胞，胸水脱落细胞检查阳性率低，胸膜活检很难准确诊断。为获得恶性胸膜间皮瘤早期、可靠的诊断，指南推荐，除有胸膜粘连及手术禁忌证的病人例外，所有可疑患者都应给予胸腔镜检查，内科胸腔镜能窥视整个视野，能充分了解肿瘤的大小、形态、分布及临近脏器受累情况，可在直视下取到足够的多个部位的标本，故能确诊大部分病人，因此可作为诊断该病的最佳手段。约 10% 的病例中标准染色方法不能取得满意的效果，所以在胸膜活检病理检查时可使用 CEA、WT-1、CD141、CK5/6 等特异性免疫组化标志物。

胸膜间皮瘤预后极差，常死于局部病变导致的并发症如肺部感染、胸腔积液、心肺衰竭等[6]。尚无有效的治疗措施，目前治疗方法包括化疗、放疗、手术、对症支持疗法及上述方法的联合应用。近年来培美曲塞联合顺铂是治疗恶性胸膜间皮瘤的标准化疗方案，应用该方案使患者症状缓解，生存时间延长，生活质量改善，但不是所有的恶性胸膜间皮瘤患者都能受益。临床上也有应用免疫治疗、生物靶向治疗等，可疗效均有限。所以恶性胸膜间皮瘤治疗的关键是早期诊断，提高确诊率，另外应加强人们的防范意识，避免有害物质的接触史，对疑似患者尽早予胸腔镜或胸膜活检术并联合免疫组化来明确诊断，及早治疗。

（参考文献：[1]董慧.恶性胸膜间皮瘤2例报告伴文献复习[J].医药前沿,2014,(14):244-244,245.DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2014.14.240.）