【病例】从生物特性分析影像识肺隐球菌病

18 8月

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公众号精选留言

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微信群讨论

一切∮随缘:左肺上叶胸膜下实性肿块,宽基底与胸膜相连,胸膜下脂肪间隙可见,病灶近段支气管在内走行,远端堵塞,平扫密度尚均匀,无增强,病变周围伴有磨玻璃影边界欠清楚,考虑隐球?结核?OP?鉴别黏液腺癌,进一步增强,穿刺

放射小白:

女性,58岁,间断咳嗽一月余,伴胸闷一周;左肺下叶间后段见团块影,周围见片子磨玻璃密度影,左肺叶间裂可见液性密度影,结合实验室检查,首先考虑真菌感染,隐球菌,鉴别肿瘤如肺粘液腺癌/肺腺癌,最后挂上淋巴瘤。

秦化君:

左肺上叶后段胸膜下实变及磨玻璃影,实变影边缘清晰,内密度均匀,部分边缘平直,胸膜糊墙,周围磨玻璃影边缘模糊。先考虑炎性病变,隐球。腺癌待排,建议增强。

go and see:

美中不足没有增强,有增强ct,估计也是秒杀病例了。提供一下口腔卫生情况,胸膜侵犯,考虑肉芽肿性炎,放线菌>隐球菌,鉴别腺癌。

尘封的记忆:

口腔无特殊不适。

张延军:

左肺上叶胸膜下见片状高密度影,长轴与支气管垂直,支气管于病变近端阻塞,边缘平直,周围散在斑片状及结节状磨玻璃影,边缘不清。老年女性,慢性病史,考虑隐球菌改变,建议强化扫描及实验室检查除外粘液性腺癌。

宇宙:

左肺上叶胸膜下团块,密度均匀,长轴平行胸膜,胸膜下脂肪间隙存在,叶裂增厚,两侧边缘见平直边,支气管进入阻塞,周围磨玻璃影及磨玻璃结节,局部边界欠清,考虑炎性病变,隐球菌?鉴别粘液腺癌

joyzhy:

中年女性 胸闷就诊。实验室检查炎性指标略高。影像 左肺上叶胸膜下分布实变,边缘多发磨玻璃密度,支气管近端进入变细。考虑炎性肉芽肿改变,隐球菌可能,建议结合相关抗原。鉴别淋巴瘤、腺癌

放射线:

左肺上叶尖后段楔形实变,边缘平直,周围大片磨玻璃影,考虑放线菌,鉴别肺梗死,淋巴瘤

若晗:

女性,左肺病灶宽基底,曾有胸痛,周围磨玻璃考虑出血所致,考虑肺梗死>炎性可能

琦遇:

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琦遇:

考虑PC,癌就算了,一个月出现的病变,感染性病变是一定的。糊墙样改变。没有跨叶,防线菌可能性小。谁考虑恶性估计没看病史

摘星空竹子:

左肺上叶尖后段胸膜下软组织密度影,边界清楚密度均匀,局部平直征,其内见支气管充气征,灶周可见斑片状磨玻璃影,考虑真菌感染,隐球菌,鉴别粘液腺癌。

丁云:

左肺上叶尖后段楔形实变,边缘平直,周围大片磨玻璃影,可见悬浮气泡。考虑放线菌

弯弓射大雕:

女,58岁,咳嗽月余,伴胸闷1周。左肺上叶间后段胸膜下见实变团块及磨玻璃密度影,长轴与胸膜平行。实变影边缘清晰,密度均一,支气管进入受阻。考虑:隐球菌

邢瑞欣:

老年女性,病史一个月,左肺上叶胸膜下不规则高密度影,周围可见磨玻璃影,边界较清,考虑感染性病变,隐球菌可能。哪里有空气悬浮征?坏死区能看到吗?看不到哪里来的空气悬浮征。淋巴瘤就算了一个月之前没有发现病灶的。病史及影像上符合PC,支原体比淋巴瘤靠谱,鉴别一下支原体吧。

Xie小樯:

实变,周围磨玻璃斑片影,胸膜相贴,直边征,首先考虑感染,鉴别粘液腺癌,淋巴瘤

Coke with ice:

支持老师们的分析,一个月前胸片提示支气管炎,这个病史挺重要的,这个病灶范围不算小,如果是肿瘤,一个月前的胸片大概率是能发现病变的。

@方鹏  方老师依据这个病例,讲讲如何诊断到肉芽肿性炎,而不是非肉芽肿性炎的

尘封的记忆:

临床没啥特别的,常规的下呼吸道感染症状,来的时候没有胸部CT,就一个胸片,常规抗细菌治疗咳嗽减轻,给人一种症状缓解的假象,但是左侧胸部不适,就查了个CT,发现这个病灶。

琦遇:

PE确实考虑过,但是病史、影像上不太符合

早期化脓性炎症早期可以表现出不典型的肉芽肿性炎

秦化君:

肺栓塞排除下,做个增强有必要,毕竟咳血

若晗:

胸痛,所以我觉得肺栓待排

段建民:

中年女性,咳嗽1个月,胸部CT提示左肺上叶后段实变影和周围的磨玻璃密度影,实变内部无支气管通气征,周围有明显的晕征,实变成广基底和胸膜连接,无明显的胸膜牵拉表现,实变刀切平直,无膨胀趋势,无胸腔积液。周围磨玻璃影成腺泡结节和部分树芽,考虑气道累及。炎症指标增高,结核及ANCA相关阴性,总体考虑感染性病变,考虑感染后机化,鉴别隐球菌。暂不考虑肿瘤改变。

谢加平:

左肺上叶尖后段及上舌段胸膜下斑块实边影,周围模糊磨砂影,实边平直,呈方形,支持感染性病灶,隐球菌和军团菌鉴别,隐球荚膜抗原检查!没有发热就是隐球,有发热就是军团菌。

采莲:

胸膜下实变影,周围磨玻璃影,边缘模糊,支气管进入后阻塞,边缘收缩平直,周围血管增粗,考虑感染,隐球可能。

go and see:

早期化脓性炎症早期可以表现出不典型的肉芽肿性炎

丁云:

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衡妈:

支持感染性病变,隐球

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张延军:

实性部分均有炎性特点

Coke with ice:

@万琦 万老师总是能抓住要害

段建民:

我觉得不像肺栓塞……形态不像,还是符合吸入后感染,就是致病菌的问题,更像机化。隐球菌也可能,就是周围的这么多磨玻璃影,隐球菌就有些纠结。

尘封的记忆:

这是个隐球菌病患者,追问病史,最近一个月广场舞观摩史,广场白天有放鸽子,大群的鸽子

南边老师分析

炎性隐球菌可能,隐球早期咳血较少,栓塞不符合。影像表现:

  1. 实性部分边缘平直、凹陷,周围GGO;
  2. 支气管中近端堵塞,堵塞处稍膨隆,糊墙;
  3. 长轴,长轴与胸膜平行

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南边:

这些病例其实有特点:(语音转换)

第一、边缘:我们看这个病例的边缘非常平直,首先它不是一个类圆形,如果你仔细观察,它似乎有些地方分叶,考虑是多病灶融合的特点。

第二、长轴:长轴跟胸膜是平行的,不能单看横断,上下连续层面看病灶上下径很长。考虑是上下长轴跟胸膜平行的,当然这个横断位就上面有些层面也显示与胸膜平行,那就是说这个病灶,是肺泡性病变或者间质性病变。以间质分布或者肺泡分布,然后周围未见明显的网格状的影子,不支持间质性病变。

分布上符合从周围起源的病变,肺实质来源首选;实变区域边缘平直,指向炎性;

第三、支气管:特别支气管中间都还堵塞,但是稍膨隆,这也是炎性的特点。

如前所述,它是一个肺泡性起源的一个病变。那从肺泡性病变,这是一个慢性的,而时间只有一个多月的,这类病例除了PC这种,没有其他的了。

根据病变的长轴、形态,周围磨玻璃影即晕征,综合分析就是一个比较典型的大片状实变的隐球菌的特点。

如果这个有视频,或者我们重建一下矢位,大家可能更清楚一些,你不要看上面那个斑斑片片的,你看有树芽征吗?真的一点都没有,这不是气道来源的病变。

我们所谓提到树芽征呀,提示气道的病变,小气道的病变,这个病例没有。

这病变是实性的外围胸膜下的,他也没有间质性病变的特点,整个病变以肺泡性为主,这种偏慢性的,长轴跟胸膜平行的,其实就是肺泡性病变的,首先想到的就是隐球菌。

但是如果急性的又不同,我们要考虑到其它的可能性。

我始终认为感染性病变都是融合所致,感染性病变的病原菌是团队,不是个体。

琦遇:

侧向融合,南大的经典分析深入我心,PC,粘液性腺癌、新冠都是侧向融合?@南边?

南边:

各自破坏一个小区域,形成大片,所谓大片就是融合

但是,粘液腺癌不是融合。@琦遇

南边:

我们总结了新冠、隐球、结核、曲霉,都发现感染性病变都是融合,只是它的环境不一样,它所处的位置不一样,它侵犯的区域不一样。

例如病毒性的,病毒它是以间质蔓延为主的,它侵犯的是间质里面的一些结构,但它会不会累及肺泡呢,也会,但它以间质为主。

南边:

那为什么这个病毒的也是胸膜下呢,它是间质吗?胸膜下,它从哪里来,从气道进来,进来到哪里?小叶核心的区域就是我们这个呼吸性支气管,终末细气管这些区域,它才能够侵犯到外面。大支气管表面的粘膜层有那纤毛、腺体,这些是防御结构,支气管软骨也足够坚硬,上段气管支气管气流是强的,一般的细小的病原菌,它根本落不住脚,只有什么落得住呢—支原体,支原体它有个勾,就是它有这个特殊结构、特殊装置,它能够勾住纤毛;其他的病原菌,都没有这个结构,所以一进入到气道,就吹到最下面了。

能够落住的还有什么,就是结构性病变嘛,只有支气管表面这些结构破坏掉,病原菌才能在上面落脚的,如曲霉菌,往往提到侵袭性曲霉,一、要么就是COPD一类的,有结构性病变,导致它固有的免疫系统破坏。二、要么就是那种急性的,过敏性的啊,它超强的超敏感的,在支气管腔内产生反应。

尘封的记忆:

多点起源?

南边

多点起源是个什么概念啊?这是感染性疾病,肯定是多点起源的,一个细菌,一个病毒,能引起病变吗?能引起多大的反应?都是一团的,吸进去的都是一团团的才可能致病,我们提到的是一次性大量吸入大量病原菌,例如曲霉菌,一次吸入的量超过人体免疫系统防御的极限;

就是细菌也好,病毒也好,这些病原菌都是非常细微的生物,他进到肺内,进到肺泡腔,就是一个肺泡,里面都好多个可能,那它怎么样形成这么一大片一大片的病灶呢?很简单,你在这里就像我们建房子一样的吗?我住这一户,你住哪一户,单独一户,孤零零地拿出来,多渺小啊,一点点,谁看得到啊,你有个几十户,可能形成一栋楼,然后呢,有几百户,可能形成一个小区,你几千户,几万户,可能就形成一个小大的小区,或者说一个大的城市,那就大了。

南边:

病原菌在肺内也是这样的改变,他这个小团队破坏这个肺泡,或者这个腺泡,再大一点就破坏这个肺小叶,那旁边那个团队又破坏那个肺小叶,就像我们一个小区,一个小区,然后这肺小叶之间它又可以相连的,它的病灶增大了,又相互连接,然后形成一个大片。

南边:

再看大叶性肺炎怎么形成的,看起来大叶性肺炎及叶段分布的,其实一开始也是外围的一点一点的,其实它发展得很快,我们就说常规的肺链引起的大叶性肺炎,它就是外围,也是小叶核心,一个一个的融合在一起,他融合的太快了,扫描的时候它已经到后期。

南边:

我们从影像征象看影像

我们从病理看影像

但是我们还应该从大环境、生物特性看影像

起源一个点,播散的病灶才会融合

答案揭晓

影像PPT - 【病例】从生物特性分析影像识隐球-39影像PPT - 【病例】从生物特性分析影像识隐球-40尘封的记忆:

不过后续多次随访CT吸收

Coke with ice:

虽然隐球菌不算罕见病,但是能把隐球菌秒杀的如此行云流水,诊断队列如此整齐,离不开影像联盟这个平台,离不开潘老师的谆谆教导,更离不开各位提供病例的老师们的辛苦付出。一并表示感谢。

病例小结

1.患者中老年女性,有受凉史,病程1月余;2.主要表现受凉感冒后出现咳嗽、咳痰、咳黄粘痰,痰较少,门诊给予药物(具体不详)治疗后症状稍有缓解,但仍有咽部不适及咳嗽,1周前出现胸闷气短,伴胸痛,咳嗽时明显;3.查体:双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及明显干湿性啰音;4.2021.05.17行胸片:两肺纹理增粗增多,考虑支气管炎;5.炎性指标中性细胞百分数、中性细胞、绝对数C反应蛋白、超敏C反应蛋、白红细胞沉降率升高:6.胸部CT:左肺上叶胸膜下团片影,宽基底与胸膜相连,未见空洞或液化区,未见钙化。病灶部分平直、未见分叶及毛刺,支气管进入后截止,灶周较大范围磨玻璃影,边界不清,有结节感,但整体偏柔和,未见树芽,远处未见播散灶。7.患者最近一个月广场舞观摩史,广场白天有放鸽子,大群的鸽子;8新型隐球菌荚膜抗原阳性,氟康唑治疗有效。

总结

1.中年女性,咳嗽咳痰、胸闷胸痛,一月余中长病程,没有咯血及发热。炎性指标轻度异常。2.肺部团片影,即没有膨隆占位感、也缺乏明显分叶毛刺和张力,尤其值得注意的是,发病初期胸部影像未见明显实变影或块影,凡此种种,无论用粘液腺癌,还是淋巴类肿瘤等都难以解释。

3.没有发热,结合实验室等检查,也不支持腺病毒感染。

4.临床表现相对逍遥,病程较长,病灶胸膜下分布为主,磨玻璃晕,考虑到宿主因素等,确实应想到隐球菌等真菌感染的可能性。但并不唯一,尤其是仅凭一次的影像资料而言。

隐球菌影像口诀

在那遥远的边远山区,(胸膜下)生活着一群蘑菇兄弟,(性质相同多结节)

表面虽脏,内心实诚,(有晕,一般无空洞)

扮扮鬼脸,偶尔调皮,(鬼脸征)

撞墙就跑,颇有灵性,(一般不引起胸膜增厚积液,病程长的慢性灶可偶有胸膜增厚)

气管通畅或进门才堵,只为空气。(不会堵门口)

周围蔓延,不乱播散,死心踏地!(不走淋巴、气管、血道播散)

收缩偏弱,但若日久拉稀,随地大便,也可骨瘦如柴(病程长,有晕,有卫星灶,虽然收缩力强,也要考虑到隐球鉴别)

污头垢面,家里干净,只因免疫不低,神采奕奕!(空洞干净,不适用于免疫力低下病人)

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