【病例】气腹+压痛反跳痛+肌紧张,我误诊了…

2 8月

简要病史

病史:72 岁女性,无明显诱因腹痛伴呕吐 1 天入院。

查体:腹部膨隆、质韧,全腹压痛、反跳痛及肌紧张。

实验室检查:白细胞计数 (WBC) 17.31×10^9/L、  中性粒细胞百分比 95.24 %、 中性粒细胞绝对值 16.49×10^9/L。

超声检查:胆总管扩张。腹腔中量积液。膀胱壁厚,粗糙。

腹部 CT 如下:

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 分析 

从影像上看,典型气腹征,腹腔积液,结合患者的症状、体征及相关辅助检查,考虑消化道穿孔,内心感觉妥妥滴。

此时,你的诊断是什么?

 结果出乎意料的反转 

手术过程:

普外科急诊剖腹探查,盆腹腔大量黄白色脓液,量约 1500 ml,恶臭明显。肠管充血水肿,胀气明显。大网膜挛缩呈饼状,肠管及腹膜表面见大量脓苔附着。未发现消化道穿孔征象。

请妇产科医生上台探查见:子宫增大约 3+约孕,部分紫黑色坏死,脓腔穿透子宫前后壁,见恶臭绿脓样液体流出约 200+ml,部分肠管与子宫后壁粘连包裹。双侧附件充血水肿明显。术中同时探查阴道顶部封闭,无法暴露宫颈, 扪及宫颈无肿大。探查后与患方家属交待病情及手术方案,取得患方同意后行开腹子宫次全切除术+ 双侧附件切除术+盆腔粘连松解术+盆腹腔冲洗引流术。

术后诊断:子宫感染、宫腔积脓伴子宫穿孔,全腹膜炎。

你的诊断对了吗?

误诊分析:

患者为老年女性,急腹症急诊入院,典型的全腹压痛、反跳痛及肌紧张,并可见气腹征,其症状、体征及辅助检查都与消化道穿孔类似,患者病情危急,询问病史不详,未提到下腹痛、阴道流脓等妇科病史,再加上年轻医师经验不足,对老年女性宫腔积脓、并自发性子宫穿孔认识不足,且 CT 诊断子宫病变比较困难,是此病例误诊的主要原因。

回顾 CT 图像,可见子宫增大,轮廓不清楚,宫腔内可见低密度影,且宫腔、子宫壁及子宫旁区见小气泡影,这些征象都高度提示宫腔积脓并子宫穿孔的可能。

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 小结 

临床上子宫穿孔常见于上环、取环、人流等手术中,老年患者自发性子宫穿孔少见,多是由于子宫感染引起宫腔积脓并穿孔,临床症状不典型,容易误诊。

宫腔积脓多发生于绝经后妇女,主要原因为绝经后妇女卵巢功能衰退体内雌激素水平下降, 阴道 PH 值升高自净能力减弱,宫颈腺管萎缩易发生上行感染,脓液形成后不易从萎缩的宫颈口流出,宫颈口堵塞,引流不畅,脓液较多引起子宫增大,绝经后子宫弹性差,子宫壁感染后组织易脆,当子宫压力增加到一定程度时会发生子宫穿孔,脓液流入腹腔引起腹膜炎,且子宫穿孔可出现气腹征象,临床容易误诊为消化道穿孔。

因此,老年女性患者的外科急腹症,应该想到宫腔积脓并自发性子宫穿孔的可能。

急腹症是指以突然腹痛为主要表现,需要紧急处理的腹部脏器病变的总称,消化道穿孔是较常见的急腹症之一,除了临床症状体征外,气腹征是重要的影像学表现,对消化道穿孔提供比较可靠的依据,但是气腹征并不是消化道穿孔特有的征象,很多疾病都可出现气腹征,所以正确认识气腹征对急腹症的诊断尤为重要。

气腹征的来源很多,腹部空腔脏器穿孔常见,根据气体的多少、部位可初步判断穿孔的位置,一般胃十二指肠穿孔游离气体较多,其次是结肠穿孔,小肠穿孔游离气体较少,门静脉、镰状韧带及肝圆韧带周围积气上消化道穿孔多见,结肠下区、空回肠系膜及盆腔积气下消化道穿孔多见,腹膜后积气十二指肠水平部及降结肠穿孔多见,阑尾穿孔在阑尾周围可发现小气泡,子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡。

除了空腔脏器穿孔,气腹征还见于腹部腹腔镜、穿刺、开腹等术后,还可来源于胸部,如气胸、纵隔气肿、气管插管等,部分女性患者生殖道检查、产后及运动后也可出现气腹征。因此,影像上发现气腹征,需要结合患者的临床症状、体征、病史等全面考虑,减少误诊。

常见气腹征病例分享:
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例 1:  37 岁男性,腹痛 4 天,全腹压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征。术后诊断据幽门约 2 cm 胃小弯前壁直径约 0.5*0.5 cm 穿孔。
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例 2:38 岁男性, 腹痛 4 天,上腹部压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征,左膈下脓肿(箭头处)。术后胃窦前壁大小约 0.8 cm 穿孔。
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例 3:  71 岁女性,左侧中下腹压痛、反跳痛、肌紧张。气腹征(空回肠系膜及盆腔积气,提示下消化道穿孔)。术后诊断直肠距肛门约 10 cm 可见约 10*10*9 cm 新生物,新生物处直肠穿孔。
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例 4:  67 岁男性,车祸伤,腹部压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征(肝周、空回肠系膜及盆腔积气,多段肠壁水肿)。术后诊断空回肠、结肠及直肠广泛挫伤并多发破裂穿孔。
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例 5:  50 岁男性,右下腹压痛、反跳痛及肌紧张。阑尾增粗,阑尾周围见气泡影。术后诊断阑尾坏疽化脓穿孔。
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例 6:34 岁男性。气腹征。外伤性脾破裂行脾脏切除术后。
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例 7:39 岁男性。气腹征(右侧肾周、腹膜后区积气)。右侧输尿管切开取石术后。
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例 8:52 岁女性,脑出血昏迷气管插管术后。双侧气胸,纵隔气肿,气腹征。

作者:陌陌

参考文献:

[1] 效小莉、钱桂兰、李静文. 宫腔积脓并子宫穿孔的临床分析. 全科临床论著.2013.07.1023.02.

[2] 尹万斌、赵晓堂、张茂申、卢云. 以消化道穿孔为临床表现的子宫穿孔 1 例报道.

[3] 金玉莲、张祥、赵成孝、李葆青. 多层螺旋 CT 对消化道穿孔的诊断及穿孔部位的判断. 中外医学研究.2015.26.0070.03.

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