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微信群讨论实录
joyzhy:年轻人，喘息加胸痛。影像右肺中叶支气管局部增厚并远端树丫结节，侧向融合，倾向于感染性病变，结核可能。纵隔及右肺门肿大淋巴结，明显强化表现，考虑反应性增生改变（巨淋巴结增生？）
一切∮随缘:
右肺上叶叶裂旁不规则高密度影，边界清楚，部分血管束牵拉，支气管壁增厚，平扫密度均匀，增强扫描强化不明显，肺门淋巴结肿大，伴坏死，边缘环形强化，炎性肉芽肿，考虑:1:结核，2隐球菌
红星:
女性，24岁，胸痛咳喘7天。肺炎支原体增高。影像学表现：
1、右肺中叶沿支气管血管束斑点状及片状实变影，与夜间胸膜为界，内部见小空洞影。
2、与胸膜糊墙；
3、增强扫描内部见血管影，不均匀轻度强化。
考虑结核性可能性。依据：支气管方向病灶，爬行征，内部干酪性坏死灶。
鉴别诊断：支原体肺炎。
依据：临床症状可有干咳、顽固性咳嗽，发热一般为中等热度。影像学上病灶沿支气管分布为主，伴有支气管壁增厚和支气管周围炎；
可见腺泡结节、树芽征、树雾征；胸膜下结节融合，大片肺实变，内可见含气支气管也可完全实变。
放射小白:
年轻女性，右肺胸膜下见不规则条带影，周围见散在不规则结节，增强强化不明显/轻度强化，上腔静脉旁见结节灶，增强持续强化，周围可见小结节，首先二元论考虑右肺黏液腺癌伴肺门淋巴结转移，纵隔CD可能，鉴别肺结核。
宇宙:
右肺中叶外侧段及外侧段胸膜下不规则结节，边界清晰，周围卫星灶，轻度不均匀强化，坏死边界清，右肺门淋巴结增大，环形强化，气管前腔静脉后肿大淋巴结伴钙化，考虑结核
若晗:
年轻女性，右肺多发土豆样病灶，呈轻度强化，右肺门处也有实性病灶，考虑乳头状瘤可能！鉴别TB
龚小萌:
年期女性，右肺中叶散在结节影、实变样影，局部支气管壁增厚，推压变窄，轻中度强化，右肺门及纵隔见增大淋巴结，考虑结核可能大
me:
考虑结核可能
琦遇:
肺部结核，前纵隔考虑副节瘤或者异位脏器
谢加平:
右肺中叶外侧段胸膜下多个结节融合病灶，不均匀中等丨强化，见粘液栓形成呈小圆柱形无强化的低密度排列，邻邻叶间胸膜孤形收缩粘连，及胸膜糊墙特点，主体病灶周围多发卫星病灶，边清，沿支气管血管束分布肺腺泡小结节，并见支气管壁增厚，结核性炎性肉芽肿，支气管镜肺泡灌洗检查
孙w:
年轻女性，右肺中叶多发斑片、结节灶，支气管看着应该是推压改变，实性部分密度不均，有强化，内部见到钙化样密度，纵隔及右肺门淋巴结增大，首先考虑结核
谢加平:
右肺门见环形强化的坏死的淋巴结，也是TB特点之一
知足长乐:
年期女性，胸膜下结节沿支气管血管束向肺门蔓延，致肺门纵膈淋巴结肿大，首先考虑结核。
洪桥爱:
结核
琦遇:
胸痛在左侧吗？@曹冠杰，济医附院?
Coke with ice:
病史提供的是左侧。
知足长乐:
拿个结核放到周三讨论，不符合常理，怎么年轻，不忍心下肺癌。
Coke with ice:
有时候申请单提供的病史不完善，经常是需要我们去补充的。
琦遇:
前纵隔病灶大家忽略了？
尘封的记忆:
青年女性，既往史不详，线索及考虑：
1.症状-胸痛：首选是左侧胸痛及喘憋，胸痛特点？呼吸科的胸痛需问及是否与“深呼吸、翻身弯腰及咳嗽”相关，尤其是年青女性，因胸膜炎更多见，且患者现实左侧胸痛，然后右侧胸痛，需要问及是否性质一样，是否因为左侧的胸痛检查发现肺部病灶，毕竟左肺并没有看到明显的异常。
2.症状-喘憋：另外，喘憋不适，一般提示小气道问题，鉴别于喘息性肺疾病，如支气管哮喘，泛细支气管炎，EGPA，查体有无哮鸣音？“喘憋”症状是否呼吸科症状意义上的喘憋，需进一步病史描述详细，
3.影像：该患者病灶主要为右肺中叶外野，胸膜下与叶间裂之间不规则高密度灶，内有钙化灶，紧贴胸膜，可能存在胸膜炎性胸痛症状，病灶有树芽征，卫星病灶，可疑支气管黏液栓及肉芽肿性结节？
结合患者年龄，胸部影像特点，需考虑结核感染可能，病程应该不止7天，并且与患者此前的左侧胸痛及可疑喘憋不一定相关，是否喘憋可进一步完善肺功能（必要时支气管舒张试验）、呼出气一氧化氮检测、IgE及过敏原等，肺部病灶进一步完善PPD、T-Spot，肺炎支原体衣原体，气管镜灌洗液关注不典型病原体。
低年资医生比较关注临床病史采集，尤其是症状特点，所以围绕病史及影像两个点展开考虑
Coke with ice:
有没有老师讲解一下临床实验室有什么意义？这个肺炎支原体结果怎么解释？
琦遇:
曾经感染支原体
这个影像不符合现在有支原体肺炎，二元？
尘封的记忆:
没啥特别大意义，提示既往感染可能，指标也不是特别高
琦遇:
前纵隔有病灶没？
Coke with ice:
气管前腔静脉后有个淋巴结。
琦遇:
琦遇:
这么高强化，也是结核？
Coke with ice:
实验室无殊，仔细看这个病灶的支气管情况，还是通畅的，有支气管粘液栓形成。加上边缘清晰的树芽，淋巴结环形强化，常规考虑还是结核在前，肿瘤在后。
琦遇:
Coke with ice:
@万琦 万老师，这里没有穿刺。一元论考虑，还是先怀疑结核。
琦遇:
我不太认同一元
毕竟高强化的
Coke with ice:
另外，建议大家关注一下胸膜的改变。
孙w:
这个只能问提供病例的老师有没有后续图像了
琦遇:
你看看强化接近血管了
现有证据临床诊断结核
不是确诊病例吧
毕竟没有提供病理，也没有病原学依据
Coke with ice:
后续随访再回馈。
这个胸膜连续着看，是可以看到胸膜增厚、间隙有点模糊的
而且是宽基底。
洪桥爱:
@万琦 请教万老师，这个病例怎么就确诊结核了
PPD强阳性+IGRA阳性，只是确诊结核感染呀
结核感染不等同结核病
段建民:
现在确诊结核病，是都需要分子生物学证据了吗
上次有个病理 肉芽肿，病理科说就算特殊染色
病理科抗酸染色阳性，他们也不会报确诊结核
若晗:
可以临床诊断的
知足长乐:
影像还是蛮支持结核的
琦遇:
疑似结核诊断
临床诊断结核也不够
洪桥爱:
赞同
Coke with ice:
@洪桥爱 洪老师，这种情况可以抗结核治疗了吗？
琦遇:
诊断治疗可以
若晗:
诊断性抗痨可以的
05
经典分析
南边:支持结核
南边:
边界清楚树芽征
支气管壁增厚，远端实变灶边缘平直、清楚
琦遇:
琦遇:
中纵隔的，强化太高了
南边:
淋巴结是中纵隔及肺门区
可以二元论啊
不一定要都是结核啊
强化太明显了
陈平:
CD，中纵隔
Coke with ice:
这种情况下，临床也不会穿刺这个淋巴结的。会复查看看
这里的淋巴结也存在没有坏死的情况
琦遇:
异位脏器？
南边:
这些淋巴结小，但是有坏死
南边:
那么大，反而没有，不好说
那个位置：淋巴结、神经
琦遇:
这个病灶有钙化
这么说副节可以？
南边:
异位——甲状腺，但是平扫，密度不太符合甲状腺
南边:
还是倾向于CD，其次副节
摘星空竹子:
副节坏死囊变常见
支持CD
Coke with ice:
Coke with ice:
不是说结核的淋巴结就一定有坏死。
如是:
两元论吧，肺内结核，纵隔，另当别论，强化太高了
Coke with ice:
嗯，这个淋巴结会重点随访一下。
06
结果
07
病例小结
1、年轻女性，胸痛憋喘7天入院，血常规白细胞不高，肺炎支原体IgG升高，余实验室检查暂未见明显异常。2、影像表现为右肺中叶外侧段簇状分布实性密度斑片影、结节影，边界清楚，可见拐枣或树芽征，密度不均隐约见点样钙化，相邻胸膜糊墙，病灶明显收缩，叶间裂牵拉移位。增强后病变呈轻度不均强化。区域内支气管管壁增厚。右中叶外侧段支气管腔内局部见短条状低密度影，增强未见强化，考虑粘液痰栓。
3、右肺门区见轻度增大淋巴结，轻度环形强化，中央低密度未强化区域，疑液化坏死。
4、右中上纵隔胸廓入口区见不规则软组织密度影，增强明显均匀强化，边界清楚，规避头臂干等血管影，推测质地不够硬朗。
5、年轻女性，簇状分布实性密度斑片影、结节影，边界清楚，可见拐枣或树芽征，密度不均，病灶张力较高，支气管壁增厚等，会首先考虑继发性肺结核，肺门淋巴结环形强化也符合。其次是非结核分枝杆菌感染或其他肉芽肿性炎。
6.前上纵隔结节影，无论是出现位置还是强化方式都难以与肺部病灶相关联。
胸廓入口区以胸腔内甲状腺肿较为常见，有钙化者尤其如此。强化显著且持久也是甲状腺组织的特点。需要说明的是，尽管甲状腺组织摄碘，但仍有少数患者甲状腺平扫密度不那么高。
强化如此显著结节影尚需排除副节瘤、血管瘤及巨淋巴结增生（CD）等。