吞咽是一种复杂的运动。
它需要在颊部、舌部、腭部、咽部、喉部和食道之间进行神经和肌肉的协调。
对吞咽障碍患者的X线检查可以帮助分析这个问题。
本文以四个基本发现为重点，介绍了如何分析这些视频的系统方法：
- 不对称吞咽
- 对比剂停滞
- 环咽功能障碍
- 误吸
正常吞咽
口腔相
在口服阶段，食物准备吞咽，然后运送到咽部。
这是一个准备阶段，食物在口腔内，而舌根和软腭关闭口腔后，以防止食物溢出到开放的喉和气管。
下图左
在舌头的中央部分形成食团，然后随着舌头从前到后的抬高，向后推向咽部。
当食物进入咽部时，实际的咽反射就会被触发。下图右
咽相
这个阶段是一个反射动作。
食物快速通过咽部，然后进入食道。
这发生在不到一秒钟。
这一过程的启动始于食物通过前咽弓并到达咽后壁。
软腭的高度防止食物进入鼻腔。
这一阶段之后是咽缩肌将食团进一步推向咽部，朝向环咽括约肌。
喉通过分别关闭真正的声带、假声带和杓会厌皱襞来阻止食物进入气管。
下咽缩肌收缩之后是环咽肌的松弛，从而使推进剂进入食道。
吞咽研究中最重要的图像是侧位照片。如下图
- 舌根和软腭向后关闭口腔(箭头)，以防止食物流入咽喉和开放的喉。
- 舌头开始将食物输送到咽部(黄色箭头)。
喉仍处于开放状态，处于正常位置(绿色箭头)。 - 软腭提升，以防止溢出到鼻咽(绿色箭头)和舌头将食物进一步向后(黄色箭头)。
- 舌骨升高，喉关闭(绿色箭头)。舌头把食物往下推，而上食管收缩肌则收缩。
- 咽中缩肌收缩(黄色箭头)，而环咽肌已经完全放松(绿色箭头)。
- 咽下缩肌收缩，咽部排空。
- 会厌抬高以恢复其静止位置，喉部打开(箭头)。
AP视图对于寻找不对称是很重要的。
一旦咽相序列被获得，沿着造影剂一直走到胃食管交界处。
咽双对比图像
左图：侧视。舌骨(H)和舌根(T)前移。左右梨状窦互相投影。可见软腭尖(SP)。右右图：会厌谿 (V)和梨状窝(P)。
食管检查
始终跟随钡通过食道，直到它进入胃。
胃食管结合部的紊乱通常是咽喉内的一个问题。
这样做的理由是，在远端梗阻、胃食管反流或运动障碍的患者中，环咽肌必须非常努力地工作，以防止食物溢出回到咽部–以及吸入的风险。
这种增加的肌肉张力使病人感到喉咙里有东西。
下图 这是由于严重的反流和随后增加的环咽肌肥大。
一个大的食管旁疝和反流。
吞咽研究的一个简单方法是集中精力研究四个容易发现的发现：
- 不对称
- 停滞
- 环咽功能障碍
- 误吸
这些影像学表现可以是孤立的发现，也可以是相互关联的。
例如，环咽肌过早关闭可能会导致咽部的对比停滞，这可能导致喉在吞咽结束时误吸。
不对称
AP视图上的不对称吞咽通常是会厌不对称倾斜的结果.
有时它是由头部旋转引起的，但在许多情况下找不到真正的解释。
即使头部没有旋转，会厌在碰到咽后壁时也会不对称地倾斜。
下图 由于转头而不对称的吞咽。头部转向左侧，只有在右侧的会厌通道才能看到对比剂。
如果病人有单侧咽轻瘫，将头部转向受影响的一侧将有助于患者防止抽吸。
通过将头转向受影响的一侧，这一侧将被关闭，以防止这一侧的停滞和可能的二次吸入。
然而，在你决定这是一个正常的发现之前，你必须排除咽肿瘤或单侧瘫。
下图是一个奇怪的情况，但它很好地说明了有时在确定不对称的原因方面存在的困难。
在左边的不对称是在透视下看到的(绿色箭头)。
好像在右梨状窝里有什么东西。
在右侧的双对比图上，梨状窝是正常的(绿色箭头)，但在右侧的会厌谿水平，可见分叶肿块(黄色箭头)。
在较高的水平上，口咽的凹陷是光滑的(蓝色箭头)。
舌扁桃体水平的分叶肿瘤是舌扁桃体的残留，这是一个常见的发现，有时很难与舌癌相鉴别。
继续做这个病人的CT检查。
CT图像显示右侧口咽的平滑凹陷是由颈内动脉拉长迂曲所致。
因此，这确实是一个罕见的案例，在透视研中怀疑梨状窝有肿瘤。
最后，在口咽内发现了一个突起，并在更高水平上从外部压迫了咽壁。
由于这些过程，在下咽有一个不对称的通道，模拟梨状窝的一个过程。
下图还有一位颈内动脉迂曲的病人。
该病人有吞咽问题，这是罕见的发现。
所以在你做这个区域的活检之前，一定要确保你不是在处理颈动脉。
停滞
停滞是咽部清洁不足的结果，要么是由于阻塞–即环咽肌或肿瘤的功能障碍，要么是由于咽缩肌收缩不足所致。
收缩不足是由神经肌肉紊乱引起的咽功能不全所致。
在侧位透视检查中，有时可以看到舌根和喉部过度运动，以补偿咽缩肌功能的丧失。
Zenker憩室是环咽功能障碍的结果。
环咽管的过早关闭导致下咽部压力增加。
这种增加的压力会导致咽后壁薄弱部位的外突。
首先，这将导致一个小袋，随着时间的推移，它会增大并形成形成一个真正的Zenker‘s憩室(图)。
误吸
有三种情况下可以发生误吸：在实际吞咽之前、期间或之后。
- 吞咽要么是预备阶段口腔闭合不足的结果，要么是对比剂进入咽部时无法开始咽反射的结果。
- 吞咽是由于喉闭合不足。
- 吞咽是咽部造影剂停滞的结果–当喉部打开时，对比剂会漏入气管。
吞咽前吸入
当舌头或软腭无法防止食物溢出到咽部时，可能会发生误吸，因为喉仍是开放的。
这些肌肉在口腔和喉咙的无力是由于瘫痪或肌病造成的。
也有可能是咽部感觉神经的障碍所致。
还要注意的是，可能没有咳嗽反射。
吞咽时吸入
这是因为喉部应该关闭的时候没有足够的闭合。
喉的关闭是喉头前上举升的结果，这使得真正的声带、假声线和最后的杓会厌皱褶收缩，然后会厌在闭合的喉头上向后折叠。
会厌皱襞是主要的守门者，会厌在防止抽吸方面起着次要作用。
喉部这些固有肌肉的衰竭，以及外部肌肉的衰竭(也就是提升喉的肌肉)，都可能导致吞咽时的误吸。
放疗后，神经功能紊乱和复发性神经麻痹(即神经肌肉功能障碍)可见外源性肌肉无力。
如下图 注意，这位患者患有弥漫性特发性骨质增生症(DISH)，然而，这并不是导致吞咽障碍的原因。
吞咽后误吸
这是最常见的误吸的原因。
这是由于咽缩肌收缩不足、环咽肌张开不充分或肿瘤阻塞导致咽部对比剂停滞的结果。
当喉部打开时，对比物可能会漏入气管。
舌扁桃体是舌根背面的淋巴组织结节(黄色箭头)。
它们类似于腺样体或鼻咽扁桃体(蓝色箭头)。
大的舌扁桃体可能是引起吞咽困难或异物感的原因，特别是当扁桃体压迫会厌时。
然而，在许多情况下，这些都是偶然的发现。
内镜有时需要鉴别大扁桃体和舌根癌。
食道的问题会让人感觉到喉咙有问题。引起吞咽问题的一个常见原因是返流，它刺激下咽肌并导致肥大。
下图三位因食道病变而出现吞咽问题的病人。
左侧病人有反流性食管炎伴Barrett食管。
中间的病人患上了食道癌。
右边的病人因摄入腐蚀性物质而狭窄。
吞咽检查结果有助于最终诊断。
然而，仅仅基于这一检查，通常无法作出具体的诊断，因为大多数严重的吞咽障碍是复杂的神经肌肉功能障碍的结果。
透视检查的优势在于，它是唯一能向我们展示吞咽过程中究竟发生了什么，从而可以指导康复计划的检查。
食管检查
始终跟随钡通过食道，直到它进入胃。
胃食管结合部的紊乱通常是咽喉内的一个问题。
这样做的理由是，在远端梗阻、胃食管反流或运动障碍的患者中，环咽肌必须非常努力地工作，以防止食物溢出回到咽部–以及吸入的风险。
这种增加的肌肉张力使病人感到喉咙里有东西。
下图 这是由于严重的反流和随后增加的环咽肌肥大。
一个大的食管旁疝和反流。
吞咽研究的一个简单方法是集中精力研究四个容易发现的发现：
- 不对称
- 停滞
- 环咽功能障碍
- 误吸
这些影像学表现可以是孤立的发现，也可以是相互关联的。
例如，环咽肌过早关闭可能会导致咽部的对比停滞，这可能导致喉在吞咽结束时误吸。
不对称
AP视图上的不对称吞咽通常是会厌不对称倾斜的结果.
有时它是由头部旋转引起的，但在许多情况下找不到真正的解释。
即使头部没有旋转，会厌在碰到咽后壁时也会不对称地倾斜。
下图 由于转头而不对称的吞咽。头部转向左侧，只有在右侧的会厌通道才能看到对比剂。
如果病人有单侧咽轻瘫，将头部转向受影响的一侧将有助于患者防止抽吸。
通过将头转向受影响的一侧，这一侧将被关闭，以防止这一侧的停滞和可能的二次吸入。
然而，在你决定这是一个正常的发现之前，你必须排除咽肿瘤或单侧瘫。
下图是一个奇怪的情况，但它很好地说明了有时在确定不对称的原因方面存在的困难。
在左边的不对称是在透视下看到的(绿色箭头)。
好像在右梨状窝里有什么东西。
在右侧的双对比图上，梨状窝是正常的(绿色箭头)，但在右侧的会厌谿水平，可见分叶肿块(黄色箭头)。
在较高的水平上，口咽的凹陷是光滑的(蓝色箭头)。
舌扁桃体水平的分叶肿瘤是舌扁桃体的残留，这是一个常见的发现，有时很难与舌癌相鉴别。
继续做这个病人的CT检查。
CT图像显示右侧口咽的平滑凹陷是由颈内动脉拉长迂曲所致。
因此，这确实是一个罕见的案例，在透视研中怀疑梨状窝有肿瘤。
最后，在口咽内发现了一个突起，并在更高水平上从外部压迫了咽壁。
由于这些过程，在下咽有一个不对称的通道，模拟梨状窝的一个过程。
下图还有一位颈内动脉迂曲的病人。
该病人有吞咽问题，这是罕见的发现。
所以在你做这个区域的活检之前，一定要确保你不是在处理颈动脉。
停滞
停滞是咽部清洁不足的结果，要么是由于阻塞–即环咽肌或肿瘤的功能障碍，要么是由于咽缩肌收缩不足所致。
收缩不足是由神经肌肉紊乱引起的咽功能不全所致。
在侧位透视检查中，有时可以看到舌根和喉部过度运动，以补偿咽缩肌功能的丧失。
Zenker憩室是环咽功能障碍的结果。
环咽管的过早关闭导致下咽部压力增加。
这种增加的压力会导致咽后壁薄弱部位的外突。
首先，这将导致一个小袋，随着时间的推移，它会增大并形成形成一个真正的Zenker‘s憩室(图)。
误吸
有三种情况下可以发生误吸：在实际吞咽之前、期间或之后。
- 吞咽要么是预备阶段口腔闭合不足的结果，要么是对比剂进入咽部时无法开始咽反射的结果。
- 吞咽是由于喉闭合不足。
- 吞咽是咽部造影剂停滞的结果–当喉部打开时，对比剂会漏入气管。
吞咽前吸入
当舌头或软腭无法防止食物溢出到咽部时，可能会发生误吸，因为喉仍是开放的。
这些肌肉在口腔和喉咙的无力是由于瘫痪或肌病造成的。
也有可能是咽部感觉神经的障碍所致。
还要注意的是，可能没有咳嗽反射。
吞咽时吸入
这是因为喉部应该关闭的时候没有足够的闭合。
喉的关闭是喉头前上举升的结果，这使得真正的声带、假声线和最后的杓会厌皱褶收缩，然后会厌在闭合的喉头上向后折叠。
会厌皱襞是主要的守门者，会厌在防止抽吸方面起着次要作用。
喉部这些固有肌肉的衰竭，以及外部肌肉的衰竭(也就是提升喉的肌肉)，都可能导致吞咽时的误吸。
放疗后，神经功能紊乱和复发性神经麻痹(即神经肌肉功能障碍)可见外源性肌肉无力。
如下图 注意，这位患者患有弥漫性特发性骨质增生症(DISH)，然而，这并不是导致吞咽障碍的原因。
吞咽后误吸
这是最常见的误吸的原因。
这是由于咽缩肌收缩不足、环咽肌张开不充分或肿瘤阻塞导致咽部对比剂停滞的结果。
当喉部打开时，对比物可能会漏入气管。
舌扁桃体是舌根背面的淋巴组织结节(黄色箭头)。
它们类似于腺样体或鼻咽扁桃体(蓝色箭头)。
大的舌扁桃体可能是引起吞咽困难或异物感的原因，特别是当扁桃体压迫会厌时。
然而，在许多情况下，这些都是偶然的发现。
内镜有时需要鉴别大扁桃体和舌根癌。
食道的问题会让人感觉到喉咙有问题。引起吞咽问题的一个常见原因是返流，它刺激下咽肌并导致肥大。
下图三位因食道病变而出现吞咽问题的病人。
左侧病人有反流性食管炎伴Barrett食管。
中间的病人患上了食道癌。
右边的病人因摄入腐蚀性物质而狭窄。
吞咽检查结果有助于最终诊断。
然而，仅仅基于这一检查，通常无法作出具体的诊断，因为大多数严重的吞咽障碍是复杂的神经肌肉功能障碍的结果。
透视检查的优势在于，它是唯一能向我们展示吞咽过程中究竟发生了什么，从而可以指导康复计划的检查。
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