01
临床资料
02
影像资料
03
微信群讨论实录
琦遇:
定性恶性，定位难，肺内可能性大，或者胸膜，考虑肉瘤类或者SFT，肺动脉供血？没有胸膜斑，侵犯骨，扩大范围充其量考虑神经源性肿瘤
吉尔粑粑:
考虑恶性，猜胸膜间皮瘤
没意见:
肺外，恶性，胸壁，肉瘤，骨肉瘤
段建民:
老年男性，右侧胸痛，右肺上叶胸膜下实变影，未见树芽影，伴有周围肋骨的破坏，不均匀的强化，定位肺内，恶性。肉瘤？
张延军:
右前胸壁软组织影，密度不均匀，瘤肺交界面不清，边缘见气管进入，软组织影与邻近肌肉间脂肪间隙不清，增强后呈均匀强化，内见多发坏死区，界不清，肋骨呈融骨性破坏，老年男性，长期吸烟史，肿瘤标记物升高，考虑恶性，转移？鳞癌？SFT?
最后一束散射线:
考虑恶性，SFT？
郭遵明:
恶性，肉瘤！
南边:
定位？
果哣.:
胸膜下
琦遇:
肺内或者胸膜
吉尔粑粑:
定位，胸膜
琦遇:
@郭遵明 意思是肺内？
郭遵明:
胸膜有掀起，肺外
南边:
胸膜与病灶的关系？
那个人:
感觉不是肺的
琦遇:
侵犯胸壁了
南边:
恶性应该是；骨质破坏，深分叶；就是定位：胸壁？胸膜？肺内？
张丽红:
胸膜
郭遵明:
还是认为是肺外的！
南边:
支持肺外，胸膜朝肺侧推移了
琦遇:
胸膜掀起不会看了，两边的尖角有胸膜下脂肪？定胸壁来源？尖角里是液体？
04
结果
丁啸:
是恶性的。我先发结果吧，肉瘤样癌。看看是否符合。
05
南边
南边经典分析
琦遇:
定位还是确定不了，肺动脉确实有供血
南边:
恶性没问题；看病理支持肺内
第一，有没有血管呢？这个有血管，也有小叶间隔的增厚，也有一些静脉，我当时理解这个是因为这个跟血管，就是小叶间隔增厚也好，它是跟这个病灶相连的，那问题就是说有两个诊断方向：第一，肺内的恶性肿瘤，恶性肿瘤跟这些征象相相吻合。大家看我截图，有些是血管，有些是小叶间隔增厚，当然小叶间隔里面有静脉也会显影。
第二，要么我们说这个病灶有侵袭性，朝肺内侵袭了；为什么我总判断这个像是一个肺外的原因呢？在哪里呢？就是在于这个。
划线——病灶的形态
胸膜的强化，病灶的外侧
发现肺侧有连续的线样强化与胸膜延续，而不是朝病灶外侧延续
胸膜是朝肺侧推移的
这个病灶的特点其实就是边界比较清楚，如果肺内的病变按理将胸膜朝胸壁侧推移，这样走向才对
还有一点，肿瘤的特点：欺软怕硬。肺侧这么弱小，侵犯不明显，肋骨这么硬，它吃掉这么厉害，只有提示病灶与肋骨关系很密切，不然不符合。这才是肿瘤边界
当然影像有局限，还是要以病理为主，一个切面不好说
06
本例小结
影像与临床：
1.老年男性患者，胸痛咳嗽半月余。长期吸烟史。
实验室甲胎蛋白及糖类抗原125增高。
2.右上肺胸壁交界面区域孤立不规则块影，侵及胸壁及肺组织一侧。块影胸壁一侧边界不清，肋骨侵入式吸收破坏，皮质破坏为主，边界不清。肺组织一侧边界可分辨，但隐约见肺血管及增厚小叶间隔出入。未见明确卫星病灶。
3.块影密度不甚均匀，未见钙化及空洞。不均匀强化，散在大小不等低密度区，疑液化坏死。
未见胸腔积液。
4.已有图像未见肺门纵隔肿大淋巴结。
综合分析：
肺胸壁交界面区域孤立不规则块影，侵及胸壁内外，部分边界不清，肋骨溶骨性破坏，高度符合恶性肿瘤！临床胸痛也常常提示壁层胸膜或胸膜以外受累。
老年患者胸壁相关恶性肿瘤多见于转移瘤（如肋骨转移），肺癌（如鳞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等等），较少见的如恶性间皮瘤，孤立性纤维瘤（恶性）或其他间叶组织来源恶性肿瘤。
1.本例病灶恶性程度较高，肋骨破坏为“侵入”式，而非“崩解”，病灶突入肺组织一侧太多且“不干净”，不大符合胸壁转移病灶。
2.恶性间皮瘤相对少见，常沿胸膜多发，易出现胸腔积液，本例支持点不多。
3.老年男性患者，长期吸烟，病灶破坏性强，有坏死，较为符合鳞癌、腺鳞癌等等，肉瘤样癌可以符合。