当你在胸片上看到可能位于纵隔内的肿块时，你的目标是确定以下几点：
- 是纵隔肿块吗？
- 是在前纵隔、中纵隔还是后纵隔？
- 你能通过确定病变是否含有脂肪、液体或血管成分来确定病变的特征吗？
- 常见肿瘤(>60%)是：
- 胸腺瘤
- 神经源性肿瘤
- 良性囊肿
- 淋巴结肿大
- 在儿童中，最常见的(>80%)是：
- 神经源性肿瘤
- 生殖细胞肿瘤
- 前肠囊肿
- 在成年人中最常见的是：
- 淋巴瘤
- 淋巴结肿大
- 胸腺瘤
- 甲状腺肿块
纵隔内定位
纵隔可分为前、中、后三部分。
重要的是要记住，没有组织平面分隔这些部分。
在侧位片上，通过在气管前面和下腔静脉后面画一条假想线，可以将前纵隔和中纵隔分开。
中、后纵隔可以通过一条椎体前缘1cm的假想线分隔开来。
这种划分使我们能够作出更窄的鉴别诊断。
前纵隔
前纵隔包括胸腺、淋巴结、升主动脉、肺动脉、膈神经和甲状腺。
最常见的病变，你会看到在前纵隔，将要么是胸腺或淋巴结起源。
甚至生殖细胞肿瘤也起源于胸腺的多能细胞。
在你想要活检一个前纵隔肿块之前，不要忘记这些病变中有些可能起源于血管。
胸骨后间隙消失
下图 PA片上纵隔增宽，胸片侧位胸骨后间隙消失。
这是一位淋巴瘤患者。
肺门遮盖征
当有纵隔肿块时，你仍然可以通过这个肿块看到肺门血管，那么你就知道肿块不是从肺门产生的。
下图 胸片上有一个与纵隔有钝角的肿块，所以是纵隔肿块。
肺门血管是通过这个肿块看到的，所以它不是肺门肿块，很可能会来源于前纵隔。这是一例HIV阳性患者的淋巴瘤。
囊性肿块
肿块可以完全囊性(胸腺囊肿)或有实性成分(淋巴瘤或囊性胸腺瘤)。
有些肿块是囊性的，有强化的分隔-在这些情况下，你应该想到生殖细胞肿瘤。
下图CT显示肿块位于前纵隔。肿块囊状，但有实性强化隔。
这一发现对于生殖细胞肿瘤非常特殊。
现在很多人认为生殖细胞肿瘤含有脂肪，如果病变不含脂肪，就不可能是生殖细胞肿瘤。
你必须记住，只有大约60%的生殖细胞肿瘤含有脂肪，所以你必须认识到，没有脂肪并不排除生殖细胞肿瘤的鉴别诊断。
生殖细胞肿瘤的固体成分越多，肿瘤就越有可能是恶性的。
下图CT显示肿块位于前纵隔。
肿块是囊性的，但有强化的实性部分，因此我们担心淋巴瘤、生殖细胞瘤和囊性胸腺瘤。这是一个囊性胸腺瘤。
中纵隔
中纵隔包括以下结构：淋巴结、气管、食管、奇静脉、腔静脉、心脏后部和主动脉弓。
大多数中纵隔肿块包括早期重复囊肿(如食管重复或支气管囊肿)或淋巴结肿大。
主动脉弓异常也可表现为中纵隔肿块。
含液病变通常为重复囊肿或坏死淋巴结。
胰腺炎引起的胰腺积液也可表现为纵隔肿块。
下图这位病人的AP胸片上，右侧的奇食管隐窝变宽。左侧椎旁线明显变宽。
在侧位片上，肿块位于脊柱的前部，因此位于中纵隔。
在CT上，由于食管静脉曲张(蓝色箭头)，奇食管隐窝向右移位。
这是一个肝硬化、门脉高压、静脉曲张的病。
下图 在PA胶片上，右侧有一个分叶状的气管旁条纹。
在侧位X线片上，升主动脉前有异常填充胸骨后间隙。
这些发现表明在前纵隔和中纵隔有肿块。
CT证实前纵隔和中纵隔均有淋巴瘤。
下边两个不同的病人。其中一位患有肺动脉高压，另一位患有结节病。
在右边的图像上，右支气管周围有一个分叶状肿块，形成了一个“甜甜圈”，支气管是甜甜圈上的洞。
在左边的图像中，从9点到3点的区域高密度，而3-9点的区域没有高密度。
所以左边的病人有肺动脉高压，血管轻度增大，而右边的病人患有结节病，伴有广泛的淋巴结肿大。
当3~9点区域有高密度时，应始终关注纵隔肿块。
后纵隔
后纵隔包括交感神经节、神经根、淋巴结、副交感神经链、胸导管、降主动脉、小血管和椎骨。
大多数后纵隔肿块是神经源性的。
这些可能产生于交感神经节(如神经母细胞瘤)或神经根(如神经鞘瘤或神经纤维瘤)。
别忘了后纵隔肿块的潜在原因是淋巴结病变、椎骨和降主动脉。
囊性病变为囊肿、神经鞘瘤或脊膜膨出。
含有脂肪的病变将是髓外造血，当贫血得到解决时，髓外骨髓就会停止产生血液并转化为脂肪。
前纵隔在锁骨上的水平停止。
因此，当一个肿块延伸到锁骨上方时，它要么位于颈部，要么位于后纵隔。
当肺组织位于肿块和颈部之间时，肿块可能在后纵隔。
如果我们研究下图，我们会看到一个肿块延伸到锁骨水平上方，在它前面有肺组织，所以这一定是后纵隔的肿块。
下图是同一个病人的MR，原来是个神经鞘瘤。
下图 急诊常见的漏诊，注意，在PA片上，左侧和右侧的脊柱旁线都变宽了。
在侧位X线片上有一个严重狭窄的椎间盘间隙。
在MR上，软组织水肿和椎间盘高信号，椎间盘炎。
一旦定位了纵隔肿块，接下来尝试通过评估其是否具有以下特征：
- 肿块含有液体吗？
- 它含有脂肪吗？
- 静脉注射造影剂后是否增强？
含液：
- 囊肿
- 胸腺瘤
- 畸胎瘤
- 脊膜膨出
- 淋巴结坏死
- 淋巴管瘤
如果肿块含有液体，则可能是畸胎瘤(左侧)或胸腺囊肿(右侧)。
注意这个畸胎瘤不含脂肪。
畸胎瘤是最常见的良性生殖细胞肿瘤。
最常见的恶性生殖细胞肿瘤是精原细胞瘤。
下图前纵隔和中纵隔均有多发肿块，CT值为水密度。
这些发现有助于诊断转移性疾病患者的淋巴结坏死。
下图中纵隔有囊状病变。有一个高密度的液平。
前肠重复囊肿偶尔含有“钙奶”，就像这个食管重复囊肿的例子。
含脂
含脂肪纵隔肿块的鉴别诊断如下：
- 胸腺瘤
- 畸胎瘤
- 食管脂肪瘤
- 脂肪沉积
- 脂肪瘤
- 脂肪母细胞瘤
- 脂肪肉瘤
- 髓外造血
下图，含脂肪的前纵隔肿块，这是典型的畸胎瘤的表现。
下图轴位CT和矢状位MR显示食管腔内有脂肪瘤样病变。
这是典型的食管脂肪瘤及其纤维血管柄。
增强
增强纵隔肿块的鉴别诊断如下：
- 高强化淋巴结
- 甲状腺组织
- 副神经节瘤
- 血管瘤
下图多发强化病灶，这是典型的高强化淋巴结，本例是CD。
下图首先要注意这个小孩的大胸腺。
在后纵隔中也有一个增强的肿块延伸到椎管，这是典型的血管瘤。
下图 前纵隔不规则强化团块，这是甲状腺肿块。
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