01
临床资料
02
影像资料
03
公众号精选留言
04
微信群讨论实录
一切∮随缘:右肺多叶段可见片状实变影，边界清楚，病灶平行支气管生长，部分在胸膜下分布，边缘伴有磨玻璃影，支气管无明显堵塞，胸膜下实变近端支气管走形正常，远端堵塞，考虑肺炎性肺癌，鉴别OP,隐球菌
joyzhy:
影像右肺上中叶散在支气管血管束分布实变，边缘磨玻璃密度，其内支气管轻度扩张扭曲；下叶片状实变，边缘重力分布磨玻璃，多发细小网格显示，实变内枯树枝改变；结合实验室指标正常；考虑肿瘤性病变，下叶粘液性腺癌可能，二元论，上肺淋巴瘤
放射小白:
常规会考虑肺考虑肺粘液腺癌/腺癌，鉴别淋巴瘤，其次感染性病变，鹦鹉热及军团菌。
若晗:
老年女性，右肺多发斑片状影，边缘清晰，可见有支气管枯枝，临床上血常规正常，首先考虑Op，完善相关结缔组织疾病检查！鉴别粘液性肺癌
晕晕菜:
老年女性，咳嗽、咳痰20余天。肺部查体两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。辅助检查血沉增快，嗜酸细胞增高，D二聚体明显增高。胸CT：右肺上叶尖段、中叶外侧段，可见沿支气管血管束渗出影，右肺下叶大片实变影，周围可见毛玻璃影及小叶内间质增厚，纵隔窗可见病灶内散在低密度区，及支气管充气征。考虑非感染性病变：首先考虑ANCA相关血管炎，肿瘤性病变：粘液腺癌不除外。
谢加平:
老年女性，右肺上叶尖段，中叶外侧段，下叶外后基底段实边，下叶以胸膜下分布明显，边界清楚，见支气管征，分布僵直，其中右肺上下实边周围见GGO影，下叶为甚，边清，余右肺见多发结节，方向：粘液腺Ca，右肺下叶经皮肺穿刺。
张延军:
右肺上叶及下叶见斑片状及大片状高密度影，局部边缘膨隆，呈磨玻璃改变 局部边缘不清，内走形的支气管僵硬，局部扩张，内有网格及小叶间隔的增厚影，老年女性，慢性病史，抗炎二周复查除外粘液性腺癌
洪桥爱:
能否有老师帮忙解释，如果是肺炎型肺癌，或者机化性肺炎，患者间质受累的病理基础，有点想不通。
Coke with ice:
洪老师，这个问题可以后面讨论一下
go and see:
小蜂窝肺，首先考虑粘液腺癌
361度:
老年女性患者，咳嗽、咳痰20余天。无发热，咯血。CT右上，中，下叶实变伴磨玻璃影，支气管走行僵直，考虑腺癌。
摘星空竹子:
上下肺病灶边缘都可见磨玻璃影。OP磨玻璃影少，腺癌多见，特别是粘液腺癌。
采莲:
老年女性，咳嗽咳痰20天，血象不高，血沉快，干扰素释放试验阳性，抗结核抗体弱阳性，双肺多发斑片实变影，边缘收缩，内可见支气管扩张，右肺下叶大片实变影，胸膜下分布，边缘模糊，有支气管充气征，考虑黏液腺癌？鉴别肺结核，淋巴瘤。
琦遇:
多原发腺癌，伴粘液分泌。粘液性腺癌重力分布不明显，尤其右肺上。是否有普通腺癌合并粘液性腺癌呢？同意肺炎型肺癌。
丁啸:
不发热，病史长了一些，20多天了，不支持急性的Cap。从临床看，要考虑非感染，或者特殊感染。临床上，20多天了，咳嗽咳痰，不喘，社区获得性肺炎不支持。感染指标也不高，所以临床，主要还是考虑非感染，或者特殊感染。特殊感染常见的是结核。虽然有结核抗体阳性，但都意义不大，影像表现也不太符合结核。我倾向非感染，粘液腺癌为主。
一个是没有看到树芽，另外胸膜下病灶有些粘液密度，所以不太符合干酪性肺炎。
洪桥爱:
可以提问吗
这么播散的“结核”，都没有看到树丫
最后一束散射线:
两元？上肺op，下肺粘液腺癌？这例下肺的重力分布还是有吧
谢加平:
大方向非感染性病变，肺叶实变明显，TB的话肺叶结构和体积应有变化！丁老师说的粘液成份明显。
弯弓射大雕:
老年女性，咳嗽咳痰二十余天，右肺上、下叶呈大斑片状磨玻璃影改变 ，病灶内支气管走行僵硬及局限性扩张。考虑：粘液腺癌，鉴别OP。
Coke with ice:
这个病例一会给大家分享一些想法，其中也参考了一些王兆宇老师的理念。
丁老师分析了临床，也就是说这个人并不倾向于 CAP，需要可疑不典型感染或肿瘤的可能
我带大家分析一下影像吧。不再赘述很多东西，根据大家的发言，截图几张
请大家注意，右肺上叶这个病灶，有什么特点？
有磨玻璃，病变偏局限，支气管血管束分布，有收缩，有牵拉。
刚才洪老师谈到了病理影像的问题。这里分享一点点：磨玻璃影的表现，本质是这部分肺组织的空气含量受到了影响，造成了密度增高，密度增高的轻了，就是磨玻璃。增高的重了，就是实变。大家认为，右肺上叶病灶，像肿瘤吗？
邢瑞欣:
不规则高密度影，有磨玻璃影，边界清，边缘平直有收缩，有支气管征。
最后一束散射线:
实变周围磨玻璃影，边缘右收缩，不像肿瘤。
琦遇:
这个粘液性腺癌不太像，收缩力比较强，普通腺癌，月牙铲，GGO，枯树枝，淋巴瘤收缩力没有这么强整体上看不像OP。叶间胸膜转移了。
Coke with ice:
请注意这个病灶的整体表现，不要局限于某一个征象。
整体还是收缩偏厉害的，牵拉细支气管扩张。感觉邻近叶间裂也有点牵拉，我第一眼看见这个病灶 ，感觉有点像机化性肺炎
支气管血管束分布，收缩明显，牵拉细支气管扩张，边缘凹陷为主，长条状的分布
王光恩:
纵隔有点偏移，粘液少吧
Coke with ice:
我们再看下叶的病灶，有好多老师提到了黏液腺癌，说实话，这个病例我看到右肺下叶表现，第一感觉也是黏液腺。但是，仔细分析，并不是。请大家看我画圈的地方。是不是一大片的磨玻璃。
洪桥爱:
是，边界不清
良孑:
两肺多发实变，边界清，实变周围GGO边界清，右上实变收缩力明显，右下病灶内可见粘液拴，实变以网格为中心，支气管走行僵直呈枯树支样，炎性指标(一)，综和考虑支持恶性占位，粘液腺癌可能性大
Coke with ice:
再看病灶的上方这个层面，依然有一大片磨玻璃，边缘模糊
假如是黏液腺癌，磨玻璃的病理是什么呢？
知足＆长乐:
密度较淡
孔儿:
散在磨玻璃影
琦遇:
我也疑惑这这一点，粘液伴瘤细胞
边界偏清楚，本例太模糊，这个我一直在疑惑。
谢加平:
整体收缩比较明显，我也发现了，是粘液。
Coke with ice:
洪老师的问题不专门回答哈。在解读的过程中就叙述了
对，黏液腺癌的磨玻璃最主要的是黏液。那这个黏液有什么特点呢？大家还记得吗？相对于渗出来说，是不是偏粘稠一点，王老师经常教我们：似清非清，偏粘稠一点的粘液，对于肺组织的扩散来说，就是粘液的气道播散。但是对于邻近肺组织的扩散来说，就是粘液的外渗，这个磨玻璃这么大的范围，我觉得不符合粘液的粘稠特点，而且密度偏淡，边缘偏模糊，另外，临床并没有提供大量白色粘液痰的病史，虽然黏液腺可以没有粘液痰。所以，这个病例我是不倾向于黏液腺的。
还请大家再看一下，这幅图，以及以上层面的图像。
发现没有，磨玻璃影是位于实变的上方，距离还不算短。
而黏液腺的黏液是有重力效应的，是往下走的。
综上：黏液腺的诊断，需要往后放了。日常工作中，抗炎复查或穿刺活检。
05
结果
Coke with ice:
第一部分的结果
再提醒一个，大家再诊断一下
穿刺部位。
还有继续诊断的老师吗？
没有的话，就开了哈
良孑:
右上病灶收缩力明显，应该是机化
THINKER:
EGpA
放射小白:
嗜酸性粒细胞肺炎
Coke with ice:
Coke with ice:
嗜酸粒细胞性肺炎，为什么会有机化性肺炎的表现呢？
为什么穿刺结果是机化呢
王光恩:
要是有灌洗液细胞分类就好啦
Coke with ice:
王老师一语道破天机也是这个病例美中不足的地方
06
知识分享、本例心得
分享一下我整理的资料。1、了解一下嗜酸粒细胞性肺病。2、可以解释影像表现。
请注意绿色方框的部分。组织学特征，可表现为机化性肺炎。
宗十七、:
Coke with ice:
我猜测这个临床医生的诊断理由：
1、如丁老师所述，非典型的感染表现。
2、嗜酸粒有增高。
3、有机化性肺炎的证据。
4、激素治疗明确好转。
joyzhy:
没注意嗜酸细胞，诊断到机化，sop就行了
Coke with ice:
这个病例的心得：
1、外周嗜酸粒有升高，肺内有表现，要考虑到嗜酸粒细胞性肺病的可能性。
2、有机化性肺炎，要想到慢性嗜酸粒的可能。
3、抗炎、穿刺，上激素，看病灶变化。
美中不足之处就是没有灌洗。
07
关于嗜酸性粒细胞肺炎
关于嗜酸性粒细胞肺炎诊断中的问题血液高嗜酸性粒细胞可能会想到嗜酸性粒细胞肺炎或肺病
1.其中的急或慢性嗜酸性粒细胞肺炎主攻方向是肺。BALF高的嗜酸性粒细胞含量对于一般临床确诊至关重要！
注意，仅有外周血嗜酸性粒细胞升高及肺部阴影不能够确诊嗜酸性粒细胞肺炎。
2.急性嗜酸细胞性肺炎好发于年轻人，易出现呼衰，来去匆匆，一般早期外周血嗜酸性粒细胞不高。
3.中老年患者，慢性病程，既往病史过敏性鼻炎及哮喘等，外周血嗜酸性粒细胞升高，肺部阴影的分布等，可以符合慢性嗜酸性粒细胞肺炎临床表现。
4.影像双肺多发片影，磨玻璃密度为主，边界较清楚，可见间隔增厚及气囊影，偶见反晕。分布较有特点，胸膜下分布为主。
影像表现与其他炎性病灶多有交集。
5.如有全身其他脏器相关病变我们会想到特发性高嗜酸性粒细胞综合征（尤其是外周血异常升高者如>10×109/L）以及变应性肉芽肿性血管炎等。后者影像具有多形性、此起彼伏等特点，可结合ANCA、肾功能等多项检查，检查有无鼻窦炎、溃疡，尤其是鼻中隔穿孔等。
5.基于要排除继发性嗜酸性粒细胞肺病或异常，应注意查找有无原发病变。