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群内讨论
离殇??:肿瘤考虑淋巴瘤，淋巴瘤样肉芽肿，炎症考虑血管炎或者隐球
放射小白:
男性63岁，鼻咽癌病史，现胸部表现两肺散在结节及团块影，双侧肺门、纵隔及心膈角多发肿大淋巴结，左侧胸腔少量积液。18年肺部左肺结节，19至20年肺部病变进展，常规结合病史考虑转移瘤，其次考虑肺肉瘤、滑膜肉瘤、肉瘤样癌/癌肉瘤，不知道CA125增高提示什么。
AAA张春雨:
鼻咽癌已定诊，又是恶性程度非常高的未分化癌，转移淋巴结活检病理证实是转移，所以肺部多发大小不等的结节影首先考虑肺转移，但强化后病灶内密度不均，有坏死，边缘强化明显，肺部原发肉瘤样癌也应在考虑之中。
放射线:
双肺多发结节团块，肺门及纵膈多发淋巴结肿大并坏死，结合临床鼻咽癌病史，常规考虑转移，鉴别淋巴瘤
若晗:
首先考虑转移瘤，考虑是否合并隐球
joyzhy:
双肺多发软组织结节及团块，平扫似有密度不均坏死，优先考虑转移瘤，鉴别机会感染如马尔尼菲
那个人:
考虑转移
赖晓宇:
淋巴结大的这么离谱，多发结节，内部坏死不清，转移首选
冰柠雨露:
双肺多发大小不等结节灶,散在分布,双肺门及纵隔多发淋巴结肿大,患者明确的鼻咽癌病史,应该首先考虑转移,但是结合病史,确诊鼻咽癌一年半开始发现肺内转移灶,一年半后感觉肺内转移灶进展慢,另外觉得肺外转移病例肺门及纵隔并发淋巴结肿大者少见,所以鉴别肺淋巴瘤
蔡磊:
双肺多发类圆形大小不一实性结节、肿块，以双肺下叶分布为著，部分结节相互融合，部分肿块、结节边缘见磨玻璃影，纵隔内明显肿大淋巴结，患者既往史鼻咽癌、肺转移瘤，未见前片。还是考虑肺内转移瘤伴真菌感染，隐球？
段建民:
既往鼻咽癌放化疗，并已出现全身多处的转移表现，胸部CT提示双肺多发圆形肿块，包块，部分肿块内部有坏死，肿块随机分布，首先考虑血液播散的肿瘤，鼻咽癌肺转移，鉴别淋巴瘤？
张军(Johnny zhang):
这个肿瘤基础，放化疗，免疫力肯定低下，影像学若果是肿瘤，肿瘤负荷应该很高，但肿瘤标志物除CA125，其他都不高，肿瘤不太可能，考虑机会获得性感染可能性大，影像学多发结节，外周分发为主，部分有融合，部分有空洞，右下肺有斑片实变影，考虑努卡，鉴别曲霉
03
病例结果
病例结果：奴卡菌感染
04
治疗前后对比图
05
病例小结
1、鼻咽癌患者长期放化疗病史，存在免疫缺陷；出现骨盆及右侧腹股沟转移；实验室检查血常规大致正常、肿瘤标记物除CA125明显升高外，其他正常。2、影像学表现为双肺散在多发结节、肿块影及条片影，边界较清楚，随机分布趋势，部分肿块周围可见晕征，胸膜侧较为明显，部分肿块内可见空洞影，结节影及块影边缘大多较膨隆，肿块内密度不均可见斑片状低密度影，纵隔内可见肿大淋巴结影。
该患者有鼻咽癌的病史，病程中出现骨骼（血道）及淋巴结转移，此时肺部多发结节，随机分布，未见支气管穿行，通常会想到转移瘤。但鼻咽癌肺转移结节通常较小，就医过程中易被检出，且如果是转移瘤那该患者的肿瘤负荷应该较高，肿瘤标记物应该明显升高，但该患者仅表现为CA125的升高，其他肿瘤标记物正常，使人疑惑。
3.本例部分肿块周围有渗出、部分边缘较平直，这些可符合炎性肉芽肿特点。当患者存在恶性肿瘤放化疗史或其他免疫妥协时，应考虑到机会性感染的可能性，如真菌、努卡菌等感染。奴卡菌感染在肺内的表现可以表现为局限或弥漫浸润影，也可以表现为多个结节、团块影，因属化脓性感染，空洞较常见。
增强扫描脓腔的显示具有优势，当病灶突破叶裂、胸膜、胸壁，甚至在脑内形成迁徙病灶（脓腔）时，对奴卡菌感染有一定提示意义。
06
知识拓展
诺卡菌是一种革兰染色阳性，呈弱抗酸特性的需氧、丝状细菌，世界各地土壤中广泛存在。它主要在免疫功能受损的宿主中造成急性或慢性感染，尤其是在AIDS和移植相关的细胞免疫受损的宿主。其他见于糖尿病、肿瘤放化疗后等等。星形诺卡菌复合体约占所有诺卡菌感染的85%左右，且多表现为肺部感染。
临床表现：肺诺卡菌病可表现为急性，亚急性或者慢性的病程。肺诺卡菌病，尤其是合并AIDS的患者，常表现出和肺结核相似的症状和体征，免疫受损患者往往出现急性呼吸系统疾病，大约1/3患者会出现播散。诺卡菌通常从肺部经血行播散至中枢神经系统、皮肤和关节。
胸部CT表现：
1、在一小组肺诺卡菌病例中，多灶性肺实变是主要的CT表现（图1），在实变内可见低密度区，增强CT时由于病灶边缘的强化而表现更明显，可能反映出肺脓肿的形成。空洞可见于约1/3患者中。与其他支气管肺炎的典型分布不同，肺诺卡菌病的肺实变较少沿支气管周分布。少见肺门及纵隔淋巴结肿大。
图1. 26岁异体血液干细胞移植患者有抗排异疾病和肺诺卡菌病。A：肺部增强CT显示左肺下叶实变伴空气支气管征以及边缘密度减低（箭头）。出现少量左侧胸腔积液（箭头）。B：CT图像（肺窗）提示右肺中叶磨玻璃样结节（箭头），左下肺实变。
2、结节和肿块
在CT上也可表现为单发，但大小不一的多发肺结节更常见（图2）。与实变部分一样，结节内也可见低密度，可能形成空洞。结节和肿块周围还可出现晕征（图3）。感染经支气管播散可出现空洞，伴小叶中心结节、支气管壁增厚（图4）。播散性肺诺卡菌病还可表现为弥漫性、大小不一的结节影（图5）。
图2. 74岁男性 肾移植伴肺诺卡菌病。A和B，轴位（A）和冠状位（B）高分辨CT图像显示几个散在的肺部边缘不规则的大结节（箭头）。
图3. 68岁男性 肾移植伴肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像（A）和薄层冠状位图像(B)显示两枚巨大肺结节（箭头），周围伴晕征（箭头）。
图4. 42岁男性AIDS伴肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像显示右肺下叶大结节伴有空洞（长箭头，B），外周晕征伴小叶间隔增厚。注意邻近的小结节（短箭头）和支气管树芽征（箭头）。
图5. 46岁女性肾移植患者伴播散性诺卡菌病。A.增强CT图像显示左侧上叶圆形肿块，环形增强伴中心低密度（箭头）。B.薄层最大强度投影图像显示各种大小的多个结节（箭头）。
3、胸膜累及
肺内病灶可累及胸膜，通常因直接侵袭所致。个案报道中描述常见胸水，还可形成脓胸，但我们在临床上遇见不多。胸水可包裹，大小不同。慢性的胸膜炎症也可导致胸膜增厚。
4、胸壁侵袭
与肺结核及肺放线菌病相似，肺诺卡菌病也可侵犯胸壁，形成脓肿或蜂窝织炎（自溃性脓胸）。CT中可显示胸壁深部受累，在体格检查时可不易发现。影像表现包括邻近受累肺叶和胸膜的胸壁软组织内液体潴留。胸壁肌肉也可出现水肿，肌肉周围脂肪间隙模糊。
5、其他表现
之前存在的结构性肺病如支气管扩张，有增加诺卡菌定植的风险（图6）。肺泡蛋白沉积症（特征性的表现铺路石征），也是肺部和中枢神经系统诺卡菌病的高危因素，其确切机制尚不清楚。遗憾的是，很难区别哪些表现与基础疾病相关，哪些代表诺卡菌病二重感染。
图6. 58岁女性普通免疫缺陷和肺诺卡菌病。A和B，轴位高分辨CT图像显示多发囊性支气管扩张（箭）和散在不规则肺结节（箭头）。尽管支气管扩张患者通常存在小结节，但大结节应增加对诺卡菌病或非结核分枝杆菌的二次感染的怀疑。
6、鉴别诊断
肺部诺卡菌病的鉴别诊断包括其他原因所致的肺实变、空洞和结节，如其它感染、血管炎、恶性肿瘤。肺放线菌病、结核病都可表现出与诺卡菌病类似的CT影像——肺脓肿，胸腔积液和脓胸，胸壁侵袭。然而，放线菌病相对较少播散至中枢神经系统，且通常发生在牙齿卫生不良的患者，他们通常因吸入带菌的口咽分泌物所致。相应的，肺诺卡菌病的高危患者也有肺结核的风险，尤其是AIDS患者。然而，结核病中更易见到淋巴结病变。
7、总结
诺卡菌较少引起肺部感染，主要发生在免疫功能低下的患者，尤其那些细胞免疫缺陷的患者。然而，发病率在随着免疫功能低下人群的增加而上升。尽管肺诺卡菌病的CT表现是非特异性的，也可类似于其他感染或肿瘤，但熟悉诺卡菌病的常见CT表现有助于本病的诊断。