病史：男，72岁，间断咳喘2月，加重伴发热1天于2018-11-7入院。
胸部CT平扫如下图
2018-11-16胸部强化CT如下图
讨论记录
赖晓宇：
右侧中轴间质增厚，有肺门淋巴结大融合，坏死不明显，双肺多发小结节外周分布，支气管受压，考虑小细胞癌。鉴别下腺癌，有癌淋了。
毛勤香：
右肺下叶肺门区肿块，气管受压变窄，局部突向气管内，周围少许压迫性炎症，右肺门和纵膈淋巴结肿大，两肺多发小结节，胸膜下为主，小细胞癌并多发转移？
戴畅：
右下叶肿块有支气管截断、肺V侵犯，伴纵隔淋巴结肿大及双肺多发结节，常规思维先考虑磷Ca伴转移，少见考虑肉瘤？
隋冰冰：
这个肿块应该来自肺门或胸膜，侵犯了肺和纵隔，肺门区跨叶了，强化不明显，有肺和淋巴结转移，有中轴间质增厚。
病例结果如下图
刘莲凤：
肉瘤不是一般有强化吗？
王兆宇：
坏死部分就不强化
李希波：
左边的多发结节，是转移吗？
王兆宇：
多发小结节都是实性，考虑转移。
综合分析：
老年男性，病史2月。
占位灶较大，位于中间段、下叶支气管后方，支气管受压局部变形，前移；形态较规则，边缘尚清，密度稍不均匀，强化尚均匀，位于胸膜内侧，栽赃不明显
下叶背段支气管分支堵塞；
肺动脉下叶分支局部狭窄、细小，提示受侵犯
肺门区多发肿大淋巴结。
综合分析：老年男性，病史长，警惕恶性；病灶大，形态尚规则，边界尚清，局部支气管受压推移，跨越多个段，提示病灶外围朝内发展；大肿块，背段支气管分支堵塞，肺门多发淋巴结肿大，肺动脉受侵犯，肺内多发结节——支持恶性肿瘤，外围肿块，大、侵袭性不强，支气管受压为主，分支堵塞，考虑癌肉瘤类病变。
小结：
1、肉瘤样癌发现时往往肿块比较大，但也有较小被发现，多靠近胸膜，老年男性多见，与长期吸烟关系比较密切。
2、中央型PSC常位于肺门部，肿瘤向腔内外生长，肿块多较大，生长较慢，支气管受压阻塞，造成阻塞性肺炎或肺不张，病人可有咳嗽、咯血、发热等，多有肺门纵隔淋巴结肿大，纤维支气管镜检查常见支气管受压。
周围型PSC肿块位于周围肺野，以上叶多见，早期呈结节状，患者多无自觉症状或症状轻微，但肿块生长迅速，常侵及胸膜，表现为胸痛，肿块可呈浅分叶状，但多无毛刺征及胸膜凹陷征，密度不均，可见坏死、空洞、钙化。强化程度不一，部分肿瘤实质强化明显，但病灶打多强化程度较轻。部分病灶呈较大的皮囊样强化，较有特点。
多有纵隔和/或肺门淋巴结肿大。部分病例有胸腔积液。
3、小细胞癌病理不会和肉瘤混淆。染色比较红，与鳞癌染色接近，小细胞癌紫蓝多。CK5/6+。比较倾向鳞癌的肉瘤变。
该例患者恶性肿瘤影像学特点明显，但单由临床及影像学角度做出具体推断有一定难度。右肺下叶背段块影，没有典型的深分叶毛刺。支气管受累，强化程度较轻，中央隐约见较大范围坏死区，周围组织结构侵犯破坏，这些特点用鳞癌或者肉瘤样癌都是可以解释的，鳞癌中晚期转移并不少见。
小细胞癌强化程度多不显著，临床实践中部分小细胞癌造成支气管闭塞的病例是存在的，但病灶坏死相对少见，纵隔淋巴结肿大往往十分显著。
对于肺部新生物的强化程度的判断，静脉期较之动脉期更具参考意义。这是影像学检查需要留意的。