病例一
男，28 岁，主因 「胸闷、呼吸困难半个月，间断发热 1 周」。1 周前患者出现发热，体温最高 37.8℃，无畏寒、无寒战，无皮疹及周身肌肉酸痛。感染标志物：艾滋病毒抗原及抗体筛查 607.35 S/CO。
双肺弥漫分布细网格影及磨玻璃影、双肺下叶另见纤维索条影，双肺胸膜下肺组织尚保留，呈「半月形」。
病例二
男，34 岁，艾滋病。主因「胸闷、呼吸困难 1 周」。
双肺弥漫分布磨玻璃影，双肺胸膜下肺组织尚保留，呈「半月形」。
2 例均诊断为艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎
艾滋病合并耶氏肺孢子菌肺炎
的胸部 CT 表现
肺孢子菌是一种机会致病性真菌，可导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染等免疫功能低下者发生肺孢子菌肺炎 (pneumocystis jirovecii pneumonia, PJP)。PJP 首次出现于二战后欧洲孤儿院内严重营养不良的婴幼儿中，20 世纪 80 年代随着 HIV 感染的流行，PJP 发生率显著增加，PJP 被认为是 HIV 感染者的标志性疾病。临床常见症状是亚急性起病的呼吸困难、干咳和发热，其初发的病死率达 10% 到 20%，故早期诊断和治疗对于改善预后具有重大意义，PJP 不易获得病原学诊断，结合影像学在内的临床诊断非常重要。
感染途径
肺孢子菌经呼吸道吸入，以滋养体形式寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隔，在免疫正常人群可长期定植，而在免疫低下患者中可不断繁殖致病。其首先感染 I 型肺泡上皮细胞并发生炎性细胞浸润，从而导致 I 型肺泡上皮细胞坏死破裂，肺孢子菌在肺组织内播散，激活巨噬细胞及 T 细胞发生免疫应答。AIDS 患者 CD4 细胞明显减少，导致免疫应答减弱，大量肺孢子菌繁殖，使肺泡腔内填充肺孢子菌及泡沫状嗜酸性渗出物质，表面活性物质减少，肺弥散功能下降。为修复 I 型上皮细胞损伤以及清除肺泡内物质，II 型肺泡上皮细胞及成纤维细胞增生，导致纤维化改变。
AIDS 诊断标准
按照中国艾滋病诊疗指南 2018 版，实验室检查确认人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性，CD4+T 淋巴细胞计数＜200 个/μL 或者存在相关机会性感染的表现;AIDS 合并 PJP 临床诊断标准满足 AIDS 诊断标准同时满足①到⑥中的三项者:①痰或肺泡灌洗液，肺组织活检化验肺孢子菌阳性；②表现为发热、胸闷、干咳，症状逐渐加重；③ CT 示肺毛玻璃等典型改变；④血气分析示低氧血症；⑤乳酸脱氢酶升高；⑥经验性抗 PJP 有效。
PJP 患者的肺组织大体病理
CT 表现
AIDS 合并 PJP 典型 CT 表现为中心性分布的磨玻璃渗出，部分患者病变呈磨玻璃与实变密度混合，少数患者病灶有重力分布特点，小部分患者合并有结节、囊状影，大部分患者合并有网线影，少数患者出现纤维化改变，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液少见。
图 1a：1 例表现为近肺门侧优势的中心分布的磨玻璃影，呈「月弓征」，伴有少许实变。图 1b：1 例表现为外周分布的 GGO。图 1c：1 例表现为弥漫全肺的 GGO。图 1d：1 例表现为弥漫的粟粒结节影。图 1e：与图 1d 为同一患者，使用 SMZ 一周后复查弥漫结节影基本吸收。图 1f：1 例表现为中心分布的磨玻璃背景下的气囊影，气囊均在磨玻璃范围内。图 1 g：1 例表现为中心分布的 GGO，同时具有网格影。图 1 h：1 例表现为中心分布的磨玻璃，靠近背侧病变更为严重，表现为重力分布特点。
一例 AIDS 合并 PJP，CT 表现弥漫磨玻璃影及小叶间隔增厚
近肺门侧优势的中心分布的磨玻璃影，呈「月弓征」
「 月弓征」：双肺胸膜下正常肺组织保留
作者 | 影像shine