颅内这些位置容易忽视,这 36 个病例差一点就漏诊了

30 6月

随着影像检查在临床中的应用增多,放射科医生面临着越来越大的挑战,不仅需要对于横断位图像进行全面和准确的解读,还需克服自身感性认识、易忽略的病理征象的影响。特别是对于初级医师,漏诊的可能性要大得多!本文对颅脑成像中遇到的容易漏诊的病例进行了分析,总结,希望能对部分放射科医师日常的工作有所帮助。

Bahrami 等人(1)将这些区域定义为盲点。

表 1:颅脑成像的盲点
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MRI 大脑中矢状面显示-盲点

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矢状位 MRI 显示基底池(浅蓝色)、脑室(蓝绿色)和多种脑结构,包括中脑(mb)脑桥(pons)、髓质(med)和小脑(cerebellum)。

了解这些盲点的解剖特征,在评估 CT 图像时使用适当的窗宽,在评估 MR 图像时使用适当的成像序列,以及包含一个全面的检查表对于避免假阴性结果至关重要。

初级放射科医生和住院医生最常错过的病理学是:

 

外伤性(轻微蛛网膜下腔出血,亚急性硬膜下出血、非出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和骨折,特别是颅底、鼻骨和眼眶爆裂)

缺血性(超急性 MCA 梗死、分水岭梗死、脑干和小脑梗死,特别是平扫 CT,弥漫性脑缺血缺氧损伤、脑静脉血栓形成,脑磁 MR 显示的颈脊髓梗死)

血管性(小动脉瘤,尤其是双侧/多个动脉瘤的对侧动脉瘤,椎/颈动脉夹层,急性颈内动脉血栓形成)

肿瘤性(颈静脉球瘤,斜坡/凸面脑膜瘤,小前庭神经鞘瘤,三叉神经鞘瘤,小顶盖板脂肪瘤)

感染性/炎性(脑膜炎、颅底骨髓炎、小肉芽肿,特别是颅外神经囊虫病)

外伤性病变

CASE 1

45 岁,男性,有道路交通事故史。

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头颅 CT 轴位显示右侧额叶脑沟(A 中绿色箭头)和左侧顶叶沟(B 中红色箭头)线样稍高密度影,提示急性蛛网膜下腔出血。右侧枕角也可见少量脑室内出血(C 区蓝色箭头)。

诊断:急性蛛网膜下腔出血和脑室内出血。

学习要点:适当的调节窗宽窗位可以帮助识别少量的急性蛛网膜下腔出血。

CASE 2

63 岁男性,有 5 日前跌倒及持续头痛病史。

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颅脑 CT 图像显示右侧颞叶凸部有浅弧形等密度影,考虑亚急性硬膜下出血,常规窗宽显示不清(A)。在硬膜下窗出血可以更好地显示(橙色箭头在 B)。

诊断:亚急性硬膜下出血。

学习要点:在外伤的情况下,适当的调节窗宽窗位非常重要。灰质/白质界面的内移也有助于 CT 诊断亚急性硬膜下出血。

CASE 3

25 岁男性,5 小时前有道路交通事故史。

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大头颅 CT 图像 (A 和 B) 显示左顶叶等密度硬膜下出血。腹部非对比轴位图像显示肝裂伤 (C 中黄色箭头) 和腹腔积血。

诊断:等密度急性硬膜下出血

学习要点:外伤严重失血时,急性硬膜下血肿可呈等密度,CT 难以诊断。仔细观察硬脑膜边缘和灰质/白质界面的内侧移位也有助于 CT 诊断等密度硬膜下出血。

CASE 4

24 岁男性,有道路交通事故史。

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颅脑 CT 平扫显示右额叶多发点状出血性脑挫伤,主要位于灰质-白质交界处,提示弥漫性轴索损伤。

诊断:弥漫性轴索损伤

学习要点:适当的调节窗宽窗位有助于诊断点状出血性脑挫伤。

CASE 5

25 岁男性,有道路交通事故病史。

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头颅骨窗 CT 表现为左鼻骨轻度骨折(A 为蓝色箭头),右眶上缘呈细线形透光线沿眶顶提示骨折(B 中的红色箭头)。右眼眶可见轻微的浅表软组织肿胀(C 中的黄色箭头)。

诊断:鼻骨和眼眶骨折

CASE 6

32 岁男性,有道路交通事故史。

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颅脑骨窗 CT 表现为左颈动脉管粉碎性骨折(A 中红色箭头),右颈动脉管外侧壁轻度移位性骨折(A 中绿色箭头)。双侧颞骨纵向骨折伴乳突积血。随访 3 天后,CT 显示双侧大脑半球有多个大小不等的低密度区,提示梗死。

诊断:颈动脉管骨折

学习要点:软组织肿胀或积气可能是识别未移位的细微骨折的线索,特别是在颅底和眼眶。

其他可能遗漏的骨折有:

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冠状位 CT 显示右眶底骨折(A 为蓝色箭头)和右筛板骨折(B 为黄色箭头)。

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骨窗轴位 CT 表现为右侧颞骨纵向骨折(A)和左侧颞骨横向骨折(B)。

缺血性病变

CASE 7

55 岁女性,突然出现右侧肌无力

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颅脑 MR 图像 DWI 图像(A)显示左岛叶皮质呈稍高信号,ADC 图像(B)显示相应的低信号,提示弥散受限,提示左 MCA 区梗死。相应的 FLAIR 图像(C)显示左侧岛叶皮质未见明显高信号。

诊断:左大脑中动脉供血区梗死

学习要点:大脑皮层的弥散受限非常微妙,通常很难与伪影区分开来。ADC 图像有助于区分。

CASE 8

48 岁男性,突然出现右侧无力和感觉丧失。

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颅脑 DWI/ADC 轴位图像显示脑干左侧缘见斑点状弥散受限区(B 和 C 中有红色箭头),提示梗死。相应的 CT 图像未见异常(A)

诊断:急性脑干梗死

学习要点:急性脑梗死时,CT 图像不能显示脑干异常。在适当的临床情况下,进行磁共振弥散成像是非常重要的。

CASE 9

32 岁女性,6 小时后有眩晕发作史;她的脑部 CT 扫描呈阴性。

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颅脑 MR 图像,DWI(A 中的红色箭头)和 T2WI(B 中的黄色箭头)显示延髓右侧部分有小的高信号区,提示延髓右侧缘梗死。颅脑 DWI 图像显示右额叶近上矢状窦有小的急性梗死(C 中的蓝色箭头)。

诊断:急性右延髓和右额叶梗死

学习要点:脑干是一个重要的盲点,一个缺乏经验的观察者很容易错过小的外侧髓质梗死。我们应该寻找扩散的所有层面,以避免假阴性结果(尤其是最上面和最下面的层面!!)。

CASE 10

45 岁女性,突发右偏瘫,言语不清。

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颅脑 CT(A)显示左大脑中动脉走形区高密度(A:MCA 点征呈红色箭头,B:MCA 高密度征呈黄色箭头),提示血栓形成。磁共振成像显示大面积 MCA 区梗死。

诊断:左侧大脑中动脉血栓形成伴左侧大脑半球大面积梗死。

CASE 11

29 岁男性,有工作场所突然塌陷史。

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颅脑 CT 显示左侧岛叶皮质外侧缘灰质-白质界面消失(岛叶带模糊),提示超急性脑梗死。右岛叶皮质灰白色界面的正常显示。

学习要点:在适当的窗口设置下,寻找急性脑梗死早期的 CT 征象(如 MCA 点征、岛状带征、豆状核征)

豆状核征:

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脑 CT 轴位显示左侧豆状核密度减低、模糊,提示急性左侧 MCA 区梗死。

CASE 12

45 岁男性,有突发性右侧肌无力病史。

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颅脑 CT 表现为左侧丘脑和内囊后肢局灶性低密度区,提示急性脑梗死。

学习要点:调节窗宽窗外放大观察颅脑 CT,排除新发梗死。

CASE 13

72 岁男性,有突发呕吐并昏迷史。

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脑轴位和冠状位颅脑 CT 图像显示基底动脉稍高密度。2 小时后进行的 MRI 显示双侧小脑半球(C)出现大面积急性梗死,GRE 图像显示基底动脉低信号(D 中为粉红色箭头),TOF MRA 图像显示基底动脉远端(E 中为红色箭头)显示不清。

诊断:基底动脉血栓形成。

学习要点:基底动脉和椎动脉血栓形成在 CT 图像上可能很细微。仔细系统地检查所有血管对避免假阴性报告非常重要。

血管性病变

CASE 14

65 岁男性,有突发性眩晕和共济失调病史。

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右侧小脑半球、右侧小脑中脚、右侧延髓和左侧桥脑(A 和 B)的弥散受限区。FLAIR 图像显示右侧椎动脉 V2 段(C 中的红色箭头)血流消失。右椎动脉 V2 段在 TOF-MRA 图像上未见(D 为红色箭头)。FLAIR 图像显示基底动脉内线样高信号(E 为黄色箭头),TOF-MRA 图像显示基底动脉内线样充盈缺损(F 为绿色箭头),提示基底动脉夹层。

诊断:基底动脉夹层。

教学要点:总是要设法找出梗死的原因。有时,夹层撕裂的内膜在 TOF-MRA 图像上表现为线样充盈缺损,在 FLAIR 图像上表现为管腔内的线样高信号。

CASE 15

43 岁男性患者,有右侧肌无力病史,GCS 降低。

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DWI/ADC 显示左大脑脚、中脑、脑桥和左小脑上半球(A 和 B 中的红色箭头)的弥散受限,提示急性脑梗死。TOF-MRA 显示左椎动脉 V1 段线性充盈缺损(C 为黄色箭头),提示左椎动脉 V1 段存在夹层和偏心圆形充盈缺损(D 为绿色箭头),提示血栓形成。

诊断:左侧椎动脉夹层。

学习要点:夹层和血栓可以共存,识别夹层可以改变治疗方案。

CASE 16

35 岁女性头痛病史。

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大脑 FLAIR 和 T2WI 图像显示右横窦(A 和 B 中的黄色箭头)血流流空消失。大脑右横窦显影的 GRE 图像(C 中的红色箭头)。TOF MRV 图像显示存在充盈缺损(D 中的绿色箭头)。提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断:硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点:没有正常的流空信号应提示扫描 TOF MRV 图像。

CASE 17

66 岁男性表现为感觉器官改变。

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颅脑 CT 图像显示左侧基底节和丘脑(B 区为绿色环)有边界不清的低密度区。脑内静脉有中等程度的高密度(A 中的黄色箭头),怀疑有血栓形成。

随访(24 小时后)轴位 CT 图像显示左基底节大面积梗死伴出血性转变(C 中橙色箭头)。首次 CT 后 12 小时获得的轴位 MRI 图像在 FLAIR 序列上显示大脑内静脉、直窦和双侧横窦的流空信号消失(D 中的红色箭头)。这些静脉也显示在 GRE 图像上盛开(E 中的蓝色箭头)。特征提示硬脑膜静脉血栓形成。

诊断:硬脑膜静脉血栓形成。

学习要点:急性脑梗死患者应同时观察动脉或静脉血栓形成。早期发现静脉血栓可影响治疗。

肿瘤性病变

CASE 18

30 岁女性,1 个月以来有右侧头痛病史。

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颅脑 MR 平扫:右侧顶盖板 T1WI、T2WI 高信号病变,T1WI 脂肪抑制序列上,提示顶盖脂肪瘤。

诊断:顶盖板脂肪瘤。

学习要点:只有在 T1WI 图像上,小脂肪瘤能显示呈清晰的高信号影。

CASE 19

75 岁女性,有左侧耳鸣病史。

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骨窗的轴位和冠状位 CT 显示左颈静脉管周围的破坏性改变(A 和 B 中的红色箭头)。增强后的 CT 轴位图像显示左颈静脉管有明显增强的肿块(C 中的绿色箭头),提示颈静脉球瘤。

诊断:颈静脉球瘤。

学习要点:颅底的侵蚀可能很细,对颅底结构的系统回顾有助于避免假阴性报告。

CASE 20

15 岁女孩,过去 6 个月以来有头痛史,尤其是右额叶,最近 2 个月出现频率增加。

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右侧内侧颞叶下缘的囊性病变,呈脑脊液样信号(A、B、C、D 中的红色箭头)和增强后轻度周围强化(E 中的绿色箭头)。

诊断:右三叉神经囊性神经鞘瘤。

CASE 21

35 岁女性,2 个月以来有左面部疼痛和麻木病史。

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头颅 CT 显示左侧 Meckel 腔内略低密度肿块,轴位图像(A 中的黄色箭头)上很细微;矢状位图像(B 中的红色箭头)显示明显扩大卵圆孔,延伸至咀嚼间隙。

诊断:左三叉神经神经鞘瘤。

学习要点:系统地回顾颅底结构和颅底孔,有助于避免假阴性发现。

CASE 22

25 岁女性,有头痛病史。

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头颅 MR 显示左额部颅板下 FLAIR 和 T2WI 等信号肿块(A 和 B 中的红色箭头)提示有小的凸性脑膜瘤。

诊断:左额部脑膜瘤。

CASE 23

一位有转移性乳腺癌病史的 59 岁女性的精神状态正在下降。

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(A)头颅 FLAIRA 图像,显示正常的脑沟、脑池及脑室系统。(B)入院时 CT 平扫显示脑室弥漫性扩张(长箭头)和脑沟变窄(短箭头)。(C,D)增强后 T1 加权 MR 图像显示软脑膜增强(C 和 D 中的箭头)和脑室扩张,提示软脑膜转移,随后 CSF 分析确认了。

诊断:软脑膜转移。

CASE 24

50 岁男性,头痛,右耳失聪。

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颅脑 CT 显示右侧中耳腔有软组织密度影,颈静脉孔前外侧缘有骨质缺损(A 为黄色箭头,C 为橙色箭头)。增强的 T1WI 轴位 MR 图像显示病灶明显增强(B 中红色箭头),提示鼓室血管球瘤。

诊断:右鼓室血管球瘤。

CASE 25

35 岁女性,有右侧听力减退史。

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轴位对比后 T1WI 和对比后 FLAIR 图像显示小的软组织增强肿块,包绕走在内耳道的右侧迷走神经-面神经复合体的远侧池部。

诊断:右侧前庭神经鞘瘤

感染性/炎症性病变

CASE 26

已知的脑囊虫病病史。

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颅脑 CT 表现为左侧外直肌中央软组织密度影,其内见斑点状更高密度影。报告的放射科医生容易漏诊了这个病灶。

诊断:脑囊虫病扩散灶

CASE 27

60 岁女性 6 个月前接受了左耳手术,现在有颈部疼痛史。

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A 和 B:最初的 MRI 显示斜坡有 T1WI 和 T2 WI 低信号改变(A 和 B 中有黄色箭头)。报告的放射科医生没有报告这些发现。

C-E:患者 2 个月后出现颈部疼痛、低烧和右面神经麻痹的持续症状。T1WI 增强后 MRI 图像显示斜坡附近咽部粘膜间隙的软组织呈不均匀明显增强(C 和 D 为红色箭头)。斜坡的不均匀强化与正常高强度脂肪骨髓的替代有关,其特征与颅底骨髓炎一致。相应的矢状位 CT 图像显示斜坡有斑块状硬化(E 为橙色箭头)。

诊断:颅底骨髓炎。

CASE 28

42 岁女性,双侧眼眶有疼痛史,无视力减退。

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未增强的 T1WI 轴位和 FLAIR 图像显示双侧视神经(A 和 C)正常。在对比度后的 T1WI 图像上有轻微的视神经增强,在对比度后的 FLAIR 图像(D 中的红色箭头)上有更好的表现。

诊断:视神经脊髓炎。

学习要点:与对比增强后 T1WI 图像相比,对比增强 FLAIR 序列能更好地显示颅神经异常,如神经炎和恶性肿瘤的扩散。

CASE 29

32 岁女性,有头痛病史。

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增强后的 T1W 轴位图像(A)显示正常的皮质血管,没有明显的脑膜异常强化迹象。未增强的轴位 FLAIR 图像未见异常(B)。增强后的 T2W-FLAIR 轴位图像显示双侧顶叶和枕叶软脑膜异常增强,表现为明显的脑沟高强化。

诊断:病毒性脑膜炎。

学习要点:轻度-中度软脑膜增强可能无法检测到后对比 T1WI 图像。即使是轻微的软脑膜增强也可以在造影后的 FLAIR 序列中被检测到。在怀疑脑膜病变的病例中应考虑此序列。

CASE 30

41 岁女性,3 天以来有过左半脸麻木史,轻度头痛。

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FLAIR 和 CISS 图像(A 和 B 中的橙色箭头)上,大脑的轴位 MR 图像显示左三叉神经及其核的池部有轻微的高强度。增强后的 T1WI 图像显示神经轻度增强,特征提示三叉神经炎。

诊断:三叉神经炎。

学习要点:颅神经是重要的盲点之一。对颅神经进行系统的解剖学检查可以避免这些错误。

CASE 31

60 岁男性,有发热、寒战、头痛病史,视力模糊。

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颅脑冠状面 T2WI 图像显示沿邻近蝶窦的前颅底硬膜外高信号。蝶窦弥漫性粘膜增厚。对比增强 T1WI 图像显示增厚的硬脑膜明显强化(B 中的绿色箭头)。矢状位和冠状位 CT 显示蝶窦壁有骨质侵蚀。复杂鼻窦炎合并前颅底硬膜外脓肿的特征性表现。

诊断:颅底骨髓炎。

学习要点:学习要点:在鼻窦炎的病例中,应该经常注意并发症的特征,特别是颅底和颅内并发症。

其他病变

CASE 32

24 岁产后妇女,有直立性低血压病史。分娩时硬膜外镇痛。

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A 和 B 轴位和冠状位 T2WIMR 图像显示双侧硬膜下少量积液(箭头)。

C 轴位 GD-T1WI 磁共振成像显示弥漫性硬脑膜增强(箭头)。

D 矢状位非对比 T1WI 显示静脉扩张征(弧形箭头),右横窦下凸。特征提示颅内低血压。

诊断:颅内低血压。

学习要点:应寻找各种定性和定量指标来诊断颅内压过低。

CASE 33

28 岁女性,4 天以来有头痛病史。

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眼眶水平的脑轴位 T2WI 图像显示双侧视周 CSF 间隙明显(A 中的红色箭头)和后巩膜变平(B 中的箭头)。T1WI 矢状位显示部分空蝶鞍,MRV 显示右侧远端横窦局灶性狭窄。左横窦和乙状窦发育不良。特征提示颅内高压。

诊断:颅内高压。

学习要点:蝶鞍和视神经是脑成像的重要复习区域。颅内高压的特征是微妙的,容易漏诊。

CASE 34

26 岁产后妇女,以尿崩症为主要表现。

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矢状位 T1WI 显示垂体后叶正常亮点缺失(A 中蓝色箭头)。

矢状位对比增强 T1WI 显示漏斗增厚(B 中的蓝色箭头)。特征提示淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎。

诊断:淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎

学习要点:鞍区是 MR 或 CT 成像的重要盲点之一。为了避免假阴性结果,需要仔细检查对比前后的矢状面图像。

CASE 35

35 岁产后妇女,出现严重头痛和高血压。

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头颅 CT 显示左颞旁沟有轻微的高密度(红色箭头)。FLAIR 像显示左侧顶枕沟有高信号(橙色箭头),与非动脉瘤性 SAH 一致。

诊断:产后脑血管病

学习要点:非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在 CT 图像上很容易被忽略。人们应该仔细观察 FLAIR 图像上的脑沟(盲点),以避免假阴性结果。

CASE 36

28 岁女性,2 年来有头痛病史。

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大脑矢状位 T1WI 像显示小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出(深橙色箭头),颈髓 C5 和 C6 椎体水平有空洞(浅橙色箭头)。

诊断:Chiari 1 畸形伴空洞。

学习要点:颅颈交界 (CVJ) 异常,初级放射科医生常常忽略小脑扁桃体是否下移和颈椎、脊髓病变。

通过上述病例的分析和整理,希望能够提高影像初学者和年轻医师的诊断能力,锻炼分析思维,降低漏诊率。

作者 | 木公子

参考文献

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practice.DOI: 10.26044/ecr2019/C-2347.

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