摘要
2020年，美国腹部放射学胰腺病学相关领域专家首次发布了急性胰腺炎CT结构化报告模板，此结构化报告模板是基于增强CT检查而设计的，其目的在于全方位评价胰腺实质与胰周血管结构。同时，规范的术语和放射学结构化报告能减少有歧义的影像报告，即减少影像学描述和报告的差异，有利于临床对急性胰腺炎及多种并发症的诊断和疗效评估，还有助于不同医学中心间的学术交流以及科研与教学。本文就该结构化CT报告模板的要点进行解读。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种异质性疾病，轻度患者仅需保守治疗且预后良好，而重症患者病情复杂、并发症多，常需综合治疗且病死率较高。在我国，大多数AP是由胆石症、酗酒和高脂血症所引起。2012修订版亚特兰大对AP的分类和国际共识（简称修订版亚特兰大共识）中，将AP的病程分为早期（起病后1周内）和后期（起病1周后）。就严重程度而言，中度重症和重症AP患者常进入后期阶段，此时患者会出现各种类型的局部和/或全身并发症，如器官功能衰竭。
在临床实际工作中，对器官功能衰竭的评估主要依赖于临床和实验室指标，而对各种局部并发症的评估则依赖于多种影像学检查。2020年，来自美国10家医学中心的腹部放射学胰腺相关领域的专家首次发布了AP的结构化CT报告模板，皆在推动胰腺炎检查技术的标准化，减少影像学描述和报告的差异，以指导临床对胰腺炎及多种并发症的诊断和疗效评估。笔者对该结构化CT报告模板的要点进行解读。
一、影像学检查的作用及表现
在AP发病的早期（起病后1周内），影像学检查不是必需的，因为此时大多数患者可通过临床表现和实验室数据得以正确诊断。修订版亚特兰大共识推荐出现以下情况时可早期进行影像学检查：（1）AP诊断不明确；（2）对临床怀疑的重症AP寻找确诊依据；（3）临床病情恶化或经保守治疗效果不佳。
此外，修订版亚特兰大共识推荐增强CT检查作为AP患者的“一线”影像学检查技术。在AP发病初期行增强CT检查的临床意义为：
（1）寻找病因；
（2）确定严重程度；
（3）检出各种并发症；
（4）发现胰腺坏死的早期征象。
在修订版亚特兰大共识中，AP被划分为两大类：间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。
间质水肿性胰腺炎的放射学特征包括：局限性或弥漫性胰腺水肿、弥漫性胰腺强化、胰周脂肪模糊不清或条索状（胰周炎症）。
与之相对的另一病理学类型为坏死性胰腺炎，依据坏死灶的分布和位置细化为3个亚型：
（1）胰腺坏死和胰周坏死型（混合型），约占75%；
（2）胰周坏死型，约占20%；
（3）胰腺坏死型，约占5%。
胰腺坏死型的典型放射学特征是在增强CT 图像上，胰腺实质内出现局灶性或弥漫性的非强化病灶。而胰周坏死型的典型放射学特征是胰腺本身弥漫性强化，胰腺外周组织内出现混杂性坏死性积液（包含固体成分和液性成分）。混合型坏死性胰腺炎则既有胰腺实质内部的局灶性或弥漫性非强化区，又有胰周混杂性坏死性积液。
临床上，区分间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎对判断患者预后非常重要。通常，间质水肿性胰腺炎的病死率约3%，而坏死性胰腺炎的病死率可达17%，且当坏死性胰腺炎合并感染性坏死时，其病死率高达30%。因此，影像学检查对坏死性胰腺炎的检出至关重要。不过，AP患者何时行首次CT检查学术界一直存在争论。由于过早的影像学检查，如起病后24h内，CT常常难以准确区分胰腺水肿与真正的胰腺坏死，影像学可能会出现低估或高估坏死灶的情况。事实上，如果胰腺坏死真的存在，坏死灶会随着时间的推移在影像学上显示得更加清晰而富有特征。因此，修订版亚特兰大共识推荐AP最理想的初次增强CT检查为发病后72h或以上（3~5d）。而CT复查则主要适用于经内科保守治疗后，临床症状一直不好转的AP患者，尤其是准备对患者行侵袭性操作之前，如穿刺引流或手术。
二、影像学特征与AP治疗方式
针对AP的治疗，大多采用保守支持治疗。但对重症胰腺炎和存在并发症的患者而言，则需要多学科讨论来拟定综合治疗方案。
影像学检查对治疗的影响基于以下几方面：
（1）胰腺坏死量的判定（<30%、30%~50%、>50%）；
（2）坏死的部位（胰头、胰体或胰尾）；
（3）感染性胰腺坏死的诊断（胰周积液内的气泡征）。
以上因素有助于确定AP患者是否需要行介入或手术治疗。除了AP相关病理状态的诊断，影像学检查还有助于揭示胰腺炎的病因。影像学上，观察胆囊和胆管系统的改变，对确立是不是胆源性胰腺炎很有价值，这也将影响临床医师是否拟行相关胆系手术的抉择。
对于胰周积液的治疗，影像学表现为间质水肿性胰腺炎的患者，其合并存在的急性胰周液体积聚，仅有极少数会转归为假性囊肿，绝大多数会自行吸收而无需任何介入操作。
三、AP国际结构化报告模板的提出与解读
尽管修订版亚特兰大共识对AP的诊断和分类进行了规范，从多个角度对胰腺炎的诊断、鉴别诊断、并发症、影像学术语、治疗策略进行了全新阐述，但是陆续有学者报道仍然有不少的问题存在。如被分类为中度重症胰腺炎的患者合并感染性坏死时，患者的预后类似于重症胰腺炎，因此强调这一特殊亚群患者早期也应采用更加激进的治疗方式。又如，有学者报道采用修订版亚特兰大共识指导临床实践时，普通放射科医师与专科放射科医师在判读“非均匀性液体积聚”和“胰周坏死”方面，一致性一般。到目前为止，国际上尚无有关AP和相关并发症的标准影像学报告模式。故而，AP影像结构化报告系统急需问世。
此次，由美国腹部放射学专家组提出的AP影像结构化报告模板主要是基于增强CT图像，其目的在于全方位评价胰腺实质与胰周血管结构。同时，结构化报告有利于不同亚专业医师的良好沟通。该CT结构化报告模板包含以下4大部分：胰腺、胰周积液、上腹部血管结构和其他。完整版AP的国际结构化CT报告模板见图1。
图1 急性胰腺炎国际结构化CT报告模板。报告模板内容包含胰腺、胰周积液、上腹部血管结构和其他4部分
1.胰腺：胰腺增大分为局限性或弥漫性增大，胰腺强化分为均匀性或异质性强化（图2），这些征象对间质水肿性胰腺炎的描述很重要。而胰腺坏死的描述则应写出坏死的解剖位置、胰腺实质非强化区所占的百分比（图3）。此外，结构化报告模板强调评价主胰管的连贯性，这将有助于放射科医师识别和正确诊断主胰管中断综合征（图4）。临床上，增强CT检查或MR胆胰管成像能够提示主胰管中断综合征，但是内窥镜逆行性胆胰管成像依然是确诊的金标准。与主胰管相关的影像学征象还包括胰管扩张、胰管缩窄、胰管结石。最后，若胰腺合并囊性/实性肿块或存在胰腺分裂也应在结构化报告中呈现出来。
2.胰周积液：根据修订版亚特兰大共识，在AP发病4周内，间质水肿性胰腺炎对应的胰周积液叫急性胰周液体积聚，坏死性胰腺炎对应的胰周积液叫急性坏死性积聚。在AP发病4周以后，间质水肿性胰腺炎对应的包裹性胰周积液叫假性囊肿，坏死性胰腺炎对应的包裹性胰周积液叫包裹性坏死。
临床上，胰周积液的位置对于引流通道的选择很重要。AP相关的胰周积液部位可以细分为横结肠系膜区、小肠系膜根部、右侧肾旁前间隙、左侧肾旁前间隙。胰周积液内的气体影和出血也是十分重要的影像学征象，后者预示更高的病死率，因而在本报告模板中同样被强调。值得注意的是，通过胰周积液内的气泡征诊断感染性胰腺坏死时，需要排除肠瘘、自发性消化管引流、既往穿刺引流病史等情况，以免导致假阳性诊断。最后，是否安置胰腺支架以及安置的位置也应包含在结构化报告模板中，这将为临床医师下一步的治疗策略提供参考。有关间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎形成的胰周积液的增强CT结构化报告模板见图5~7。
3.上腹部血管结构：解剖上，胰腺被肠系膜血管和脾血管围绕着，因此在AP发作期和恢复期，上述血管常被累及。基于AP胰腺不同部位实质的炎症和坏死，脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉均可能出现血栓形成。值得一提的是，胃周侧支循环建立可能是重症胰腺炎患者发生隐匿性脾静脉血栓形成的1个细微征象。此外，假性动脉瘤也可能在坏死性胰腺炎中见到，其来自急性坏死性积聚或包裹性坏死对邻近血管的腐蚀或假性囊肿破入邻近的血管结构。这些血管并发症常常不会出现在AP病程的早期，而主要见于后期，且这些并发症与患者的高病死率相关（高达12%）。此类患者典型的临床表现包括消化道出血和腹膜腔内出血。
4.其他：该部分允许放射科医师对AP的一些额外的影像学征象展开描述，如：胃壁增厚、左侧结肠壁增厚、十二指肠狭窄和水肿、存在胆囊结石或胆管结石、胆管扩张等。模板的这一部分可以对上述重要发现进一步展开描述。另外，与既往检查的影像学资料对比，也需在这一部分进行阐述。
图2 间质水肿性胰腺炎的CT图像和结构化报告内容。增强CT示胰腺弥漫性肿大且均匀强化，伴胰周少量炎症改变（↑）。报告模板中彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
图3 坏死性胰腺炎的CT图像和结构化报告内容。增强CT示胰腺弥漫性肿大，胰体部大面积无强化坏死区（↑）以及胰周炎性改变。彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
图4 急性胰腺炎胰内坏死致主胰管中断综合征的CT图像和结构化报告内容。增强CT示胰腺实质内部大面积坏死（右上图↑），怀疑并发主胰管中断。冠状面MR胆胰管成像示主胰管的节段性中断（右下图红↑），证实存在主胰管中断综合征，同样可见胰腺内坏死性积液（右下图蓝↑）。彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
图5 急性胰腺炎胰周积液的CT图像和结构化报告内容。增强CT示胰腺前方横结肠系膜区片状液体积聚（蓝↑），积液内部夹杂低密度“脂肪组织碎屑”（黄↑），提示急性坏死性积聚。彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
图6 间质水肿性胰腺炎急性胰周液体积聚和假性囊肿的CT图像和结构化报告内容。增强CT示间质水肿性胰腺炎周围伴发非包裹性、单纯性积液（右上图↑），即急性胰周液体积聚。该患者发病4周后复查，增强CT图示胰周假性囊肿形成（右下图↑）。彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
图7 坏死性胰腺炎包裹性坏死的CT图像和结构化报告内容。坏死性胰腺炎患者发病4周后，增强CT示在横结肠系膜区可见异质性、包裹性坏死影，其内可见坏死碎片（右上图↑）。增强CT示另一名坏死性胰腺炎患者包裹性坏死灶内散在气体影（右下图↑），提示为感染性胰腺坏死。彩色区域是勾选的选项，即为报告内容
四、结语
AP是一种动态演变的疾病，影像学表现多种多样。不同的影像学特征可能会采取不同的临床治疗方案。影像学较为重要的临床价值是对胰腺炎患者进行严重度分层，尤其是在胰腺坏死和胰周坏死方面。此次提出的胰腺炎结构化CT报告模板是基于既往和当前该领域的诸多临床研究而作出的。规范合适的术语和放射学结构化报告能减少有歧义的影像报告，有利于不同医学团队之间的学术交流以及科研和教学。当然，使用标准化的结构化报告模板对胰腺炎患者结局的改善尚需更大规模的前瞻性研究来验证。