【病例】张牙舞爪肺腺癌1例CT影像

26 6月

2020.6.6入院情况:男,60岁。CT200606005

主  诉:咳嗽、咳痰、气喘1周

现病史:患者于2020年05月30日无诱因下出现咳嗽、咳痰、气喘,咳嗽阵发性,咳黄色脓痰,夜间气喘,无畏寒、发热、咯血、盗汗、胸闷、心悸、紫绀,无恶心、呕吐、尿急、尿痛、浮肿等。病后曾到我院门诊就诊,门诊给予化痰止咳、抗感染等治疗,病情无改善,为进一步诊治,门诊拟”肺炎?”收入我科住院治疗。病后精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:既往2013年有”右侧胸腔积液、肺结核”病史,曾抗结核治疗。有”阑尾炎”手术史。曾监测血压高,收缩压150mmHg,未降压治疗。否认冠心病、甲亢等病史。否认肝炎核等传染病史,无重大外伤史,无输血史,无药物过敏史,预防接种史不详,其他系统回顾未见异常。

个人史:出生、成长于原籍,否认到过流行病疫区,无外地长期居住史,居住环境无潮湿,生活条件一般。无烟酒不良嗜好。适龄结婚,夫妻关系和睦,子女均健康。否认冶游史。

家族史:家族中否认有高血压、糖尿病病史,无传染病、遗传病史,否认有类似病史。

辅助检查:(2020-06-07)血脂八项:CHO1 6.32 mmol/L、HDL-C 1.98 mmol/L、LDL-C 3.68 mmol/L、ApoB 1.29 g/L、LP(a) 321.00 mg/L。电解质:k 3.4 mmol/L。尿常规:glu +2 mmol/L。血常规、粪便常规、肾功能、肝功能全套、心肌酶谱、凝血四项、B型钠尿肽前体、结核杆菌抗体、红细胞沉降率、肺炎支原体血清、降钙素原测定、超敏C反应蛋白未见异常。血播三项、HIV均阴性(-) 。心电图:窦性心律,左心室高电压。胸部CT:胸部CT:1. 考虑右肺继发型肺结核并右肺下叶空洞形成,请结合临床;2. 右肺上叶前段支气管及中叶支气管变窄,未除外支气管内膜结核;3. 肺门及纵隔多发钙化灶;4. 右侧胸膜增厚、粘连。多次痰涂片未找到抗酸杆菌。痰培养:咽部菌群生长;未培养出真菌。

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导读

周围型肺癌

1、临床表现:定义为远离肺门、起源于段以下支气管或肺泡上皮的肺癌。呈单发或多发结节,以单发多见,早期小于3cm,后期进展体积差异较大。病理以腺癌多见,其次为鳞癌。临床表现老年人多见,近年有年轻化表现。早期多无症状,可为体检发现,晚期出现咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难,严重出现转移和侵犯临近结构表现,如上腔静脉综合征等。

2、影像表现:周围型肺癌最具特征性的表现是明显分叶结节或肿块,周边毛刺或棘突征,偏心性厚壁空洞、小泡征/含气支气管和胸膜凹陷征;当发现淋巴结或血行转移征象,明显侵犯征象时诊断更准确。

——平扫呈实性结节或肿块、磨玻璃密度和实性密度混合结节、磨玻璃密度结节;

——内部特征:密度均匀或不均匀,其内可见小泡征、含气细支气管征或空洞,空洞多为厚壁、不规则,伴壁结节。伴钙化者多呈点状或浅淡不定型钙化;

——边缘特征:呈分叶状,边缘不光整,见毛刺或棘状突起;

——周围特征:肺门侧见血管集中征及支气管截断征,胸膜侧见胸膜凹陷征,不伴卫星灶;

——增强:病变呈较明显均匀或不均匀强化,中等度强化;CT值高20-40Hu,动态增强检查,时间-密度曲线呈早期缓慢上升,达峰值后逐渐下降;

——侵犯征象:位于胸膜下者,侵犯邻近胸膜、胸膜外甚至胸壁结构,破坏肋骨并形成软组织肿块;纵膈旁者侵犯纵膈脂肪或大血管。靠近肺门者直接侵犯肺门结构,较大支气管受累阻塞后可伴远侧阻塞性炎症;

——转移征象:血行或淋巴转移,如肺内转移、骨转移、肺门和/或纵膈淋巴结转移。

鉴别诊断

1、肺结核肉芽肿:

定义:为纤维包裹的干酪病灶,直径大于2cm。病理可以为单个病灶纤维包裹或多个病灶融合,或者空洞引流支气管阻塞及空洞内非液性物质充填而成。结核球非真性肿瘤。

临床可无异常表现,也可呈低热、咳嗽、盗汗、胸闷等结核病变表现。

影像表现多呈圆形或椭圆形,边界清晰、光滑,无分叶或浅分叶,其内点状、条状、弧形或粗大钙化多见,周围可见卫星病灶,呈结节、斑片状炎症,与胸膜临近可以胸膜牵拉、凹陷或局部胸膜增厚粘连。增强包膜强化,中心无强化或轻度强化。病灶变化缓慢。

支气管爬行征+尖角+卫星病灶

2、肺脓肿:

临床表现:定义为化脓性细菌所致肺化脓性疾病。分为吸入性与血源性肺脓肿,以厌氧菌感染、金黄色葡萄球菌多见。病理早期为炎性改变与小血管栓塞,进展后病变中央出血坏死及液化,周围环绕肉芽组织及纤维组织。

临床症状高热或低热、畏寒、咳嗽、胸痛等。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。

影像表现:吸入性脓肿以近地侧多见,包括下叶背段与上叶后段,因右侧主支气管短且直更多见。早期呈大片状实变影,边界模糊,增强扫描不均强化。进展后形成具有气液平面的脓腔,其内包含水样密度或出血高密度,脓肿壁厚且光整,多较厚。增强因脓肿壁富含血管明显强化,中心无强化,呈环形改变。脓肿引流淋巴结增大,若临近胸膜可见胸膜增厚、粘连,破入胸膜腔后形成脓胸或脓气胸。

3、单发肺转移瘤:有明确原发病史时鉴别较易,常见有直肠癌、结肠癌、肾癌、睾丸癌、骨肉瘤和黑色素瘤。

4、炎性假瘤:多位于下叶、胸膜下、边缘较光整,增强后可明显强化,动态观察变化不显著。

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