02
影像资料
03
公众号精选留言
04
微信群讨论实录
琦遇:
定性恶性，胸膜、肺、肝转移，定位肺外，考虑纵隔胸膜起源，恶性SFT 可能性大 鉴别神经或生殖源性肿瘤，
放射小白:
男性34岁，前纵隔偏右侧不规则占位性病变，两肺见小结节，右侧胸腔可见液性密度影，增强纵隔病灶明显不均匀性强化，肝内亦可见多发环形强化灶，首先定性恶性，一元论解释考虑纵隔病灶伴肺内及肝脏转移瘤，考虑神经内分泌肿瘤，类癌可能性大，其次不排除胸腺鳞癌及纵隔型肺癌。
红日初升:
青年男性，进食辣椒后突然恶心呕吐。前纵隔偏心性占位，边缘分叶结节状突向肺内，明显不均匀强化，右侧胸膜结节状、带状增厚并中等程度强化，右侧胸腔积液，右肺下叶压迫性肺不张。肝脏多发低密度灶。考虑前纵隔恶性肿瘤累及胸膜、肝脏，胸腺（神经内分泌）癌？
joyzhy:
恶性没问题，胸膜及肝内均匀转移。另外不张的右下肺内及左肺也应该有转移。影像主病灶定位内侧病灶位于肺内及胸膜（内乳动脉外侧）；另前纵膈一不规则软组织结节，与肺内病灶成碰撞表现。考虑前纵膈恶性肿瘤并胸膜转移、双肺转移。猜神经内分泌癌？建议病理检查。
宇宙:
右前纵膈不规则肿块，邻近肺组织受侵不张，心包受侵，不均匀强化，其内可见坏死，两肺内类圆形小结节，右侧胸腔积液，右下胸膜不规则结节样增厚，肝内多发低密度灶，考虑胸腺癌并肺内及肝转移
采莲:
中年男性，右前纵隔肿物，边缘膨隆，内有多个分隔，右侧大量胸腔积液并肺不张。肝脏有占位，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤，胸腺癌等，肝占位为转移。
谢加平:
纵隔肿块，边界清，向周围浸润，富强化，见多发小斑点坏死区，右肺上叶前段实变不张，右侧胸膜及肝脏多发转结节，强化方式与主体病灶相似，右侧胸腔大量积液，纵隔恶性肿瘤没有问题，胸腺癌可能。
放射线:
纵膈型肺癌，胸膜转移，肺内转移，肝脏转移，腺癌可能性大
一切∮随缘:
前纵膈偏右侧实性结节，形态不规则，边缘尚清楚，平扫密度均匀，增强扫描不均匀强化，部分高强化，伴有右肺胸水，右肺体积膨胀不全，右肺中下叶肺不张，伴有支气管穿行，左肺下叶散在实性结节。
临床:中年男性，进食辣椒不适，考虑前纵膈胸腺癌(神经内分泌癌)伴胸水左肺转移，右肺下叶异物?或吸入性肺炎?进一步支气管镜检查。
良孑:
前纵隔肿物，分叶，不均匀强化，纵隔内可见肿大淋巴结，心包，胸膜，肝转移，两肺亦可见转移灶，恶性没问题，考虑胸腺鳞癌双肺，胸膜，心包及肝转移
月亮圆了！:
右前纵隔肿物，边缘分叶，内有多个分隔坏死区，界限不清，右侧大量胸腔积液并肺不张。肝脏有多个占位，考虑恶性肿瘤，肝转移。
若晗:
年轻男性.纵隔肿物，感觉来源于胸膜，考虑神经内分泌瘤可能
Sugar阿Q:
年轻男性，右前纵隔占位，不均匀强化，右侧胸腔转移，考虑恶性，纵隔型肺癌？胸腺癌？
好好学习:
癌纵隔型肺癌，胸腺癌或胸腺类癌
最后一束散射线:
恶性没问题，考虑胸腺鳞癌
琦遇:
病灶强化很高，恶性程度很高。供血是否有肺动脉参与？是否有胸膜尾征？细节不清。肺部是否有支气管埋入？
05
南边老师引导分析
南边:
大方向恶性应该没问题，但是很多地方确实值得推敲
我给大家标注一下病灶，大家判断，然后综合分析。
1个病灶？还是两个独立的病灶？
纵隔内是单个病灶？还是多个结节融合？
Coke with ice:
1个病灶，局部融合，有分叶
第一层标记的腔静脉分支内缘结节灶，感觉像个淋巴结
南边:
放射线:
或许内侧的是肿大淋巴结
南边
琦遇:
在前纵隔，腔静脉内侧，胸膜转移，肺内也有转移，压缩的肺部有坏死性转移。
谢加平:
肺内坏死转移结节，胸膜转移
南边:
南边:
孙伟兄弟，窄窗，窗宽调至200左右
请问：肺内的？胸膜的？
原发：肺？胸膜？纵隔？
恶性大家都支持
其实这个病例可以提高的地方就是帮助认识一些定位的征象
Coke with ice:
从这个冠状位看，纵隔有东西，胸膜也有多发的东西，有些层面分界不清了
南边:
Sugar阿Q:
胸膜，就还是觉得像肺腺癌多发转移，病灶感觉像胸膜腔的，。
脏层不明显。
南边:
胸膜的病变是脏层还是壁层？为啥都侵犯了？标示一下那些是脏层的？大家看胸水，靠近压缩肺的是脏层，这种胸腔积液存在，胸腔积液外面的靠近外侧就是我们所谓的壁层胸膜，然后呢，紧贴着肺部的就是脏层胸膜。大家看一下这个壁层胸膜，胸膜腔积液这么明显，外面有没有病灶呢，不用问都有，是吧。脏层胸膜有没有呢？
傅昌瑜:
南边:
这里有脏层胸膜的，这些是分不清的，壁层胸膜大都看的很透彻，靠近外围下缘的纵隔旁的，里面还有胸水的，这些肯定是壁层胸膜。壁层胸膜我们看的很透彻，但是呢，也有一些是疑惑的，我标记的又脏层胸膜，有的就是靠近肺外面压缩的肺，就是外面还有一些病灶，那个就是胸膜的，哪个胸膜呢，应该就是脏层胸膜。
你看这个外围的一个带状的，我标记的这个他不是一个局部的结节状的，它是外围弧形一个带状的，这个应该是一个脏层胸膜，我还有一些其他的可以标识。这些应该是脏层胸膜的结节
知足＆长乐:
会不会就是一个腺癌
琦遇:
都侵犯了，转移的是壁层。感觉就是恶性SFT，间皮瘤的话，没有胸膜斑可能性不大，胸膜腔内的恶性肿瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤、滑膜肉瘤，但是都不像。
06
答案揭晓
07
讲在后面的话
Coke with ice:
这个病例长长见识还是挺好的，如果能诊断到恶黑，那可是水平了。这个病例暂不确定是否纵隔原发恶黑。不过可以再次借这个病例提醒一下大家，我们潜意识里都是原发。会无意识的就把转移瘤给忘了。特别是肺内病变。纵隔原发恶性黑色素瘤的CT、18F-FDG PET-CT表现具有一定的特征性,病灶多位于前纵隔,形态不规则、边界不清、密度不均匀,增强后呈轻度强化,内部糖代谢异常增高,常伴纵隔淋巴结肿大或侵犯心包、胸膜。但确诊仍需病理学和免疫组织化学检查。
08
病例分析
一.患者青年男性，起病隐匿，无明显呼吸道症状（消化道症状就医）。
二.影像表现
1.前纵隔偏右侧不规则实性密度块影，堆积状，密度不均（部分高密度为出血），纵隔内蔓延，边缘不清。块影明显不均匀强化，左无名静脉推压明显，可见胸膜尾征。右侧胸水、胸膜多结节附着。右肺膨胀不全且萎陷膈面纵隔旁，穿行支气管通畅，间杂相对低密度结节。双肺散在实性结节，边界清楚。
2.肝左右叶多发结节影，动脉早期强化明显，静脉期显示靶征，转移特征明显。
三.综合分析
1.如此不规则一块影，纵隔内及胸膜腔为所欲为，双肺及肝脏等处血道转移，具有典型恶性生物学行为，且推测其恶性程度想当高！
这也可以对应患者病程较短。
2.患者年轻，较少胸腺瘤或胸腺癌，恶性生殖类肿瘤或胸膜肿瘤都难以想象如此迅速四处蔓延和生根开花。或许我们更会联想到血管肉瘤等等一些异类！注意肝脏转移灶是相对富血供的。
3.会是肺癌吗？肺内未显示具有原发性肿块特征，右肺下叶表现为膨胀不全。且纵隔块影不符合下肺肺癌迁徙路径。在肝脏出现这种转移灶也并不多见。
4.病理恶性黑色素瘤其实与本病例是相当符合的，无论是原发还是转移，尽管我们影像临床很难在术前联想到并做出判。
但磁共振可以借助其特有的信号表现加以推断。其他部位的扫描也可以留意，如颅脑扫描是对眼环眼球内的观察等等。