早期强直性脊柱炎如何诊断?骶髂关节 MRI 应该这么看

23 6月

No.1

骶髂关节解剖特点

骶髂关节(SIJ)是身体最稳定的关节之一,支持躯干的重量,属于微动滑膜关节,由骶骨和髂骨的耳状面构成,关节面凹凸不平,彼此结合十分紧密

骶髂关节外形变异很大,有耳状、C 形或钝角形

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耳状面前宽后窄,表面凹凸不平

骶骨耳状面位于第 1-3 骶椎椎体外侧,关节面朝向后方

髂骨耳状面位于髂骨后部的内侧面,关节面朝向前内方

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骶髂关节由滑膜关节部和韧带连接部组成

滑膜部—耳状面所在部位,表面软骨覆盖,软骨边缘有滑膜,位于骶髂关节间隙前下 1/2-2/3

韧带部—位于骶粗隆和髂粗隆之间,位于骶髂关 节间隙后上 1/3

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滑膜部关节软骨:

  • 骶骨表面:透明软骨
  • 髂骨表面:透明和纤维软骨混合覆盖
  • 软骨厚度:骶骨:髂骨 = 3:1

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韧带:骶髂骨间韧带(骶髂关节韧带部);骶髂前韧带 ;骶髂后韧带  ;  髂腰韧带;骶结节韧带 ;骶棘韧带

No.2

骶髂关节的 MRI 检查方法

仰卧位

体部线圈

横断面、斜冠状面

成像序列:T1WI 、T2WI、 T2WI-fs、DWI、T1WI+C(可选)

No.3

早期 AS 骶髂关节炎病理特点

强直性脊柱炎(AS)是成人常见的一种血清阴性脊柱关节病,主要侵犯骶髂关节、脊柱关节等;病因和发病机理不明;多见于青年男性,男女比例约为 5:1。

AS 首先侵犯滑膜,其次是骨髓,而后是软骨;早期病理标志为骶髂关节炎;晚期出现关节囊的纤维化、韧带的钙化、及关节骨性强直

以往:附着点炎

新论断:滑膜炎及关节旁骨髓炎

在疾病发展过程中,可出现滑膜炎、滑膜缺失、关节旁骨髓炎其骨旁骨质破坏,软骨表面破坏、软骨深部破坏、附着点炎、滑膜关节纤维化、骨桥形成等

目前:软骨下骨髓水肿 /骨炎是早期骶髂关节炎的特异性改变

纤维软骨是免疫应答攻击主要部位,因此骶髂关节炎最先变现在髂骨关节面

No.4

早期 AS 骶髂关节炎 MRI 表现

X 线:敏感性低、不可或缺,有改变时即为中后期

CT:有相对高的敏感性,对细微征象较 X 线确定,对Ⅰ~Ⅲ级 SIJ 炎诊断较 X 线敏感一个级别

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MRI:

  • 放射学Ⅱ级前的早期骶髂关节炎
  • 中晚期的结构性改变
  • 鉴别急慢性病变
  • AS 的急、慢性脊柱炎症
  • 避免了射线损伤,尤其适于妇女和儿童

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早期 AS 骶髂关节炎 MRI 特征:

  • 活动性炎症病变(早期改变)
  • 结构性破坏(慢性改变)

活动性炎症病变(早期改变)表现:

  • 骨髓水肿(骨炎)
  • 滑膜炎
  • 关节囊炎,附着点炎

骨髓水肿(骨炎):

  • 局限小片状、弥漫性、大片状
  • T2-fs、DWI 呈高信号
  • T1WI 呈低信号
  • 为活动性骶髂关节炎的征象
  • 位于关节旁,可伴骨侵蚀

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滑膜炎:

  • 骶髂关节的滑膜部于 T1+C fs 呈高信号
  • 于 T2WI 上无特异性
  • 若不伴骨髓水肿单独出现,无法诊断骶髂关节炎

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关节囊炎:

  • 与滑膜炎信号特点相同
  • 可累及前后关节囊
  • 可沿骨表面扩展

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附着点炎:

  • 以往认为为 AS 骶髂关节病变的特征性病理表现
  • 于 T2WI、T1+C 呈高信号
  • 可伴骨髓和/或软组织信号异常

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CASE 1

14Y/M   右髋痛 4 个月,HLA-B27(+)

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CASE 2

15Y/M   双髋痛 4 个月,HLA-B27(+)

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结构性破坏(慢性改变):

  • 软骨下骨质硬化
  • 骨质侵蚀
  • 骨髓脂肪沉积
  • 关节强直

软骨下骨硬化:

  • T1WI、T2WI 呈低信号

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骨质侵蚀:

  • 原有低信号的关节两侧皮质信号增高

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骨髓脂肪沉积:

  • T1WI、T2WI 呈高信号
  • T2-fs 呈低信号

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骨性强直:

T1WI 可见关节融合

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强直性脊柱炎骶髂关节病变的影像学分级:

根据 1984 年修订的纽约标准将骶髂关节炎分为 5 级

  • 0 级:正常
  • Ⅰ级:可疑, 骨性关节面毛糙, 有小囊变区, 骨小梁紊乱、增粗, 见轻度骶髂关节炎
  • Ⅱ级:双侧骶髂关节面出现局限性侵蚀及硬化, 关节间隙不存在明显改变, 可呈对称性或非对称性, 轻度骶髂关节炎
  • Ⅲ级:与Ⅱ级病变相似, 但关节间隙发生改变, 可有增宽或狭窄, 腰椎在前后与侧屈方向活动受限, 有明显异常, 中度或进展性骶髂关节炎
  • Ⅳ级:Ⅲ级病变基础上, 有严重异常或完全性关节强直

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正常(0 级)

15Y/M,腰痛 1 月余,HLA-B27(+)

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强直性脊柱炎(Ⅰ级)

26Y/M,双髋痛 4 月余,HLA-B27(+)

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强直性脊柱炎(Ⅱ级)

32Y/M,双髋痛 1 月余,HLA-B27(+)

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强直性脊柱炎(Ⅲ级)

32Y/M,腰痛 3 年,HLA-B27(+)

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强直性脊柱炎( Ⅳ级)

MRI 表现与临床及实验室检查的相关性:

  • 无明显相关性,但可以肯定的是骨髓水肿与病变   活动性有关
  • 临床有明显症状和体征,但与 MRI 表现不相对应时,可能与骨髓水肿和软骨侵蚀以外来源的疼痛有关
  • 在 SIJ MRI 表现异常患者中,HLA-B27 阳性者较 HLA-B27 阴性者多且病情严重

No.5

鉴别诊断

  • 退行性骨关节病
  • 致密性骨炎
  • 结核
  • 其他 SpA:Psoriasis arthritis Inflammatory bowel disease Reiter syndrome
  • 类风湿性关节炎

No.6

小结

强直性脊柱炎是一种慢性、进行性、炎症性病变,主要侵犯中轴骨及关节,SIJ 炎为早期改变。

MRI 在 AS 诊断中的作用不容忽视,尤其对于早期骶髂关节炎有其他影像学检查无法比拟的优势。

目前认为典型的骶髂关节炎 MRI 表现是诊断早期强直性脊柱炎的主要依据,且病变区骨髓水肿范围越大,病损越严重;异常对比增强越明显,病变越活动

作者 | 影像super超

参考文献

1、曾德华, 王建, 梁元强. 74 例 AS 活动性骶髂关节炎患者 MRI 诊断价值分析 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志, 2020, 018(007):162-164.

2、孙慧. MRI 检查对强直性脊柱炎早期骶髂关节炎的诊断价值 [J]. 河南医学研究, 2020, 029(013):2435-2436.

3、梁健成, 张延伟, 肖衍. 强直性骶髂关节炎采取螺旋 CT 与 MRI 扫描的临床价值比较 [J]. 影像研究与医学应用, 2020, 004(010):P.13-15.

4、王炎焱, 赵征, 张江林, et al. 感染性骶髂关节炎 110 例临床及影像学特点分析 [J]. 中华内科杂志, 2020, 059(002):134-139.

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