Castlman病

10 2月

Castleman病(Castleman’s disease,CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一,临床较为少见。

历史:

19世纪20年代CD首先被描述;

1954年Castleman等正式报道一种局限于纵隔的肿瘤样肿块,组织学显示淋巴滤泡及毛细血管明显增生的疾病称为血管滤泡性淋巴结增生(vascular follicular lymphnode hyperplasia)。后来文献报道命名较多,如巨大淋巴结增生症、血管淋巴滤泡增生症、血管瘤样淋巴结增生症和淋巴样错构瘤等。近年来,命名渐趋统一,以 Castleman病或血管淋巴滤泡增生症命名较多。

1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形态学亚型,以浆细胞增生为特征,常伴全身症状。由于本病淋巴结肿大常十分明显,有时直径达250px以上故又名巨大淋巴结增生(giant lymphnode hyperplasia)。

病理特征:为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生,临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害,多数病例手术切除肿大的淋巴结后,效果良好。

发病部位:本病可发生于身体任何部位的淋巴结,多见于胸腔内,占 60% -70%,特别是纵隔区域;颈部( 10% -14% )及腹部( 5% -10% )次之,腋窝 ( 2% -4% ),而累及淋巴结外器官和组织极其罕见,可发生于肾上腺、四肢和躯干的皮下组织等。

【分型】

CD按病理表现分为透明血管(Hyaline vascular,HV)型、浆细胞(Plasmacell,PC)型和混合型。

结合其临床表现分为局灶型(Localized Castleman’s disease,LCD) 和多中心型(Multicentric Castleman’sdisease,MCD)。

【病因及发病机制】

本病病因及发病机制不明,多数认为病毒感染和自身免疫调节障碍有关。有文献报道人疱疹病毒 8(HHV-8)感染与本病有关,临床上25%的中心型病例证实伴HHV-8感染,还认为至少部分CD处于B细胞恶性增生的危险中,少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤,然多数病例追随结果并未转化为恶性肿瘤。

研究证实Castleman病患者血清及受累淋巴结内白介素-6(IL-6)水平增高 。近年来,认为 IL-6的过度产生是Castleman病发病的关键 。由于其淋巴结滤泡中存在一个以上的血管生发中心,部分病例还有血管脂肪瘤成分,且病变也可发生于正常时不存在淋巴组织的部位,故曾认为是一种错构瘤,血管造影的图像也类似于其他的血管错构瘤。以浆细胞增生为主的CD被认为和感染(主要是病毒感染)、炎症有关,因其病理上呈炎症样改变,如浆细胞免疫母细胞及毛细血管增生同时均保留残存的淋巴结结构;临床上有炎症病变的征象,如慢性病性贫血血沉增快、低白蛋白血症及多克隆免疫球蛋白增多等。

有作者提出免疫调节异常是CD的始发因素,如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病,可同时发生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少数CD也可转化为卡波西肉瘤;临床上部分患者伴自身免疫性血细胞减少、抗核抗体阳性类风湿因子阳性或抗人球蛋白试验阳性;某些免疫学检测显示部分CD患者对抗原反应性消失、T抑制细胞缺如等有作者认为CD是一种肿瘤前期病变,因为CD病变组织的浆细胞免疫组化染色呈单克隆性、个别患者血中出现单株免疫球蛋白、少数多中心型患者可转化为恶性淋巴瘤。

已有较多报道IL-6参与CD的发病过程,如IL-6基因转入小鼠的造血干细胞,可成功获得类似于CD的病理模型。另已证实CD的淋巴结生发中心的B淋巴细胞可分泌产生大量的IL-6。病变切除后,随临床病情的改善,增高的血清IL-6水平也随之下降。此外,在动物实验中证实,人疱疹病毒8(HHV-8),即卡波西肉瘤疱疹病毒(KSHV)参与了CD的发病。

【病理表现】

病理上分3型:

(1)透明血管型:此型最多见,,女性多见,男女之比约 1: 4,多表现为局限型,一般为孤立淋巴结肿大,无明显临床症状,手术后一般不易复发,预后较好。淋巴结内许多增大的淋巴滤泡样结构,呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡,血管内皮明显肿胀,管壁增厚,后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞,形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞,淋巴窦消失,或呈纤维化。有些病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成,只有少数滤泡内有小生发中心,称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。

(2)浆细胞型:较少见,, 50岁左右多见,女性多于男性,男女之比约1: 2,多表现为多中心型,一般多发淋巴结肿大,往往伴有全身症状,如贫血,消瘦,乏力,血沉加快,肝脾肿大等多脏器累及,进行性病程,预后较差。淋巴结内也显示滤泡性增生但小血管穿入及滤泡周围的淋巴细胞增生远不及透明血管型明显,一般无典型的洋葱皮样结构。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生,可见Russell小体,同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。有人称本型为透明血管型的活动期,可有TCRβ或IgH基因重排。有报道少数浆细胞型患者可并发卡波西肉瘤,以艾滋病伴发CD者多见。

(3)混合型: 少数患者病变累及多部位淋巴结,并伴结外多器官侵犯,病理上同时有上述两型的特点称为混合型。也有少数单一病灶者病理上兼有上述二型的特点,则为另一意义上的混合型。

【临床表现】

局灶型:青年人多见,发病的中位年龄为20岁。90%病理上为透明血管型。患者呈单个淋巴结无痛性肿大,生长缓慢形成巨大肿块直径自数厘米至500px左右可发生于任何部位的淋巴组织,但以纵隔淋巴结最为多见,其次为颈、腋及腹部淋巴结偶见于结外组织如喉、外阴、心包、颅内皮下肌肉、肺、眼眶等均有个例报道。大部分无全身症状,肿块切除后可长期存活,即呈良性病程。10%病理为浆细胞型,腹腔淋巴结受累多见,常伴全身症状如长期低热或高热乏力、消瘦贫血等,手术切除后症状可全部消退,且不复发。

多中心型:较局灶型少见,发病年龄靠后,中位年龄为57岁。患者有多部位淋巴结肿大易波及浅表淋巴结。伴全身症状(如发热)及肝脾肿大,常有多系统受累的表现如肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变,颞动脉炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、血栓性血小板减少性紫癜及口腔、角膜炎性反应20%~30%的患者在病程中可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。

少数患者若同时出现多发性神经病变、器官肿大(肝、脾)、内分泌病变、血清单株免疫球蛋白和皮肤病变,则构成POEMS综合征的临床征象。此外,多中心型临床常呈侵袭性病程,易伴发感染。

【影像学表现】

CT表现:

①病灶多为类圆形结节或肿块影;位于颈部间隙、中纵隔的病灶可因生长间隙受限而呈长椭圆形;位于腹腔和后纵隔的病灶往往较大。

②病灶于CT 平扫多表现为密度均匀,较少发生囊变、坏死。这与CD血供丰富以及淋巴滤泡组织不易坏死的特性有关。

③增强后于动脉期明显强化,静脉期或延迟期持续强化;病灶周边可见明显迂曲的供血和引流血管。

④部分病灶内可见点状或细条样钙化高密度影,反映了病灶内血管壁的退变并钙质沉积。

⑤病灶的周边可见“卫星”结节。

⑥混合型主要表现为多组淋巴结肿大,密度均匀,增强扫描多表现为轻度或中等程度强化,这与以大滤泡和滤泡间浆细胞浸润为主,而血管增生较少有关。

MR表现:磁共振检查T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,质地均匀,坏死少见,增强特征与CT相似。虽然对病灶内部的钙化显示率低,但其高软组织分辨力的特点以及采用动态增强技术,对病变的定位和显示毗邻关系较CT优越,并能清晰显示肿块增强特点。

【鉴别诊断】

(1)转移瘤:一般发病年龄较大,肿大淋巴结密度可不均匀,内有坏死,少有钙化,增强不均匀且不及 Castleman病的淋巴结明显,有原发肿瘤史等。

(2)淋巴瘤:好发于青壮年,全身淋巴结可肿大,部分融合成团,对周围组织压迫较轻,肿大淋巴结密度均匀,一般没有钙化灶,增强不明显。

(3)结节病:好发于青年女性,以肺门、纵隔淋巴结肿大为主,肺门肿大淋巴结一般两侧对称,轻度增强,肺内大部分有间质性改变。

(4)淋巴结结核:可发生于任何年龄,肿大淋巴结内有干酪坏死,呈低密度改变,伴有钙化,没有 Castleman病分支状钙化的特点,边缘可增强,同时往往肺内有结核灶,有结核等病史, PPD试验阳性等。

(5)神经纤维瘤:平扫表现为边界清楚、密度低于肌肉的肿物,密度均匀或不均匀,偶尔可见囊变或出血。增强扫描肿物呈不同程度强化,个别强化明显,密度可均匀,大部分密度不均匀,呈高、低混杂密度,也可完全囊变,较大肿瘤常压迫和推移临近组织结构。

(6)神经鞘瘤:主要表现为圆形或类圆形肿块,密度与肌肉相近,部分有包膜,边缘多光整。部分病例可有囊变、钙化或含有脂类物质。增强扫描实质部分呈不同程度强化,可呈斑块状、网格状、岛屿状。

(7)副神经节肿瘤同样富含血管,但常沿主动脉生长,且密度常不均匀,而Castleman 病常沿淋巴链分布。

【治疗】

局灶型CD均应手术切除,绝大多数患者可长期存活,复发者少。病理上为浆细胞型的局灶性CD,如伴发全身症状,在病变的淋巴结切除后也可迅速消失。

多中心型CD,如病变仅侵及少数几个部位者,也可手术切除,术后加用化疗或放疗病变广泛的多中心型CD只能选择化疗,或主要病变部位再加局部放疗,大多仅能获部分缓解。化疗通常选用治疗恶性淋巴瘤的联合化疗方案。自体造血干细胞移植也是一种治疗选择。本病为局灶性病变,预后较好,而多中心性并伴单克隆高丙球蛋白血症时,预后较差,易发性恶变转化或淋巴瘤等。

右肺门透明血管型 Castleman病。a) CT平扫示右侧肺门类圆形软组织肿块(箭) ,边缘光整 ,内见分枝状钙化 ,无明显坏死;b)稍下层面示右肺门肿块内多发点状钙化; c) CT增强扫描示病灶明显均匀强化 ,密度与邻近血管相似。

胸部castleman病,两侧胸腔中等量积液,左侧器官旁及左侧腋窝淋巴结肿大(图A);前上纵隔及主肺动脉窗淋巴结增大(图B、C)

图9腹膜后髂动脉旁局灶性Castleman病,透明血管型,MRI T1WI平扫示左侧腰骶部髂动脉旁椭圆形肿块,呈均匀等信号图10左肾旁局灶性Castleman病(与图4为同一病例),MRI T1WI平扫示肿块呈等信号,内见低信号区图11左肾旁局灶性Castleman病(与图4为同一病例),MRI T2WI脂肪抑制序列示肿块呈略高信号,内部信号不均,见高低混杂信号区图12左肾周局灶性Castleman病(与图2为同一病例),MRIT2WI脂肪抑制序列示左肾下极前方哑铃状肿块,呈均匀略高信号,内见少许流空血管影图13腹膜后髂动脉旁局灶性Castleman病(与图9为同一病例),MRI他Ⅵq脂肪抑制序列示肿块呈中等高信号,内部信号均匀,外缘见流空血管影,周围脂肪问隙点状卫星灶(箭头) 图14腹膜后髂动脉旁局灶性Castleman病(与图9为同一病例),MRI增强扫描动脉期示肿块显著均匀强化,强化程度与邻近髂动脉相仿图15左肾旁局灶性Castleman病(与图4为同一病例),MRI增强扫描静脉期示肿块中等程度以上强化,内见不规则无强化区,近中线侧见强化卫星灶(箭头)

【参考文献】

[1] 王春,周建军,马周鹏d等 腹膜后局灶性Castleman病的CT和磁共振成像表现及病理特点[J].中华肿瘤杂志;2014;36(3):193-197.

[2] 王煜喧,徐龙,朱智伟等. 腹部局限型Castleman病的CT和MRI诊断[J]. 放射学实践;2009,24(5):495-497.

[3] 朱朝勇,李志燕,曹淑英等. CastIeman病2例及文献复习[J]. 重庆医学;2012,41(9):935-936.

[4]王东,胡春红. CastIeman病的影像学诊断[J].苏州大学学报;2007,,27(3):466-469.

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