微信群讨论分析
ZhaoXRay:
男性57岁，右侧胸腔横跨胸壁团块状占位，定位倾向胸膜/胸壁，增强轻度强化，内部可见血管穿行，局部变窄，受累可能，考虑恶性，首先考虑肺-胸膜滑膜肉瘤，鉴别SFT、间皮瘤，最后挂上转移瘤及肺内肉瘤。
joyzhy:
中老年男性，右侧颈根部占位1个月入院。影像 右肺尖多个软组织结节融合趋势，临近肺组织推挤，胸膜广基地改变，增强扫描不均匀强化，包绕血管走形。考虑恶性肿瘤，1，原发，淋巴瘤类、肺上沟癌、神经源性肿瘤类。2 继发，转移性淋巴结（消化道？鼻咽部？）。中老年男性，肺气肿背景、病灶主体位于肺外，多个结节，部分融合，增强扫描似有坏死，最后考虑恶性淋巴结转移（鳞癌？）>淋巴瘤>右肺上钩癌
藏客:
右上肺病变，边缘欠光滑，不均匀坏死，与胸膜广基底面，胸膜、肋骨破坏，定位胸膜，定性恶性。
张延军:
右肺上叶尖段及同侧锁骨下见不规则软组织影，后者肿块周围见肿大淋巴结影，边界不清，前者近端见支气管截断影，不均匀强化，内见片状坏死区，肿块包绕同侧锁骨下动脉，后者边缘毛糙，老年男性，间隔型肺气肿背景，考虑恶性，鳞癌伴颈部淋巴结肿大
谢加平:
右肺尖区（胸壁起源）肿块，分叶状，轻度强化，包埋血管，无侵蚀，低信号，中心长T1，长T2信号，临床质地硬，活动活差，恶性，淋巴瘤可能性大
丽:
老年男性，肺气肿背景，右侧胸腔软组织肿块，边缘膨隆、分叶，见磨玻璃密度影，增强后不均匀强化，右侧锁骨下动脉穿行，分支供血，血管受侵，T2不均匀低信号，考虑恶性，SFT，鉴别转移瘤
蔡磊:
男性，57.肺气肿背景，右肺上叶不规则肿块，食管、气管居中，突破胸膜，向上侵袭包绕右侧胸廓水平入口水平的血管、肌肉等组织，肿块内血管影较清晰显示，周围骨质结构未见明确破坏征象，肿大淋巴结，肿块内散在片状坏死，考虑恶性，小？
尘缘:
都说得差不多了，我说说我的考虑吧，定位，肺外，定性，臂丛神经来源神经鞘瘤（可能存在恶变），诊断依据，臂丛神经渐进性症状，影像表现，肺组织受压，局部外压性气肿，强化AB分区，有囊变。鉴别淋巴瘤或小圆细胞肿瘤
binby:
有点疑惑，锁骨上
Coke with ice:
张老师是不是说的这个？
binby:
再多方位看一遍，感觉整个病灶是多结节融合感
Coke with ice:
@张贵彬国科大深圳医院 张老师，分享一下我的小技巧。1、多方位观察。2、连续观察。3、调整窗宽窗位，可以调整的锐利一些。
Coke with ice:
我觉得这个病灶周围是有脂肪间隙的，孤立的。肿大淋巴结+1
病例结果
说在后面的话
影像与临床：
1.中年男性患者，右上肢及肩背部麻木疼痛一月余，发现右锁骨区肿物三天。
查体右锁骨区肿物3X3cm，质硬，活动度差。
实验室检查未见明显异常。
2.右肺尖、胸廓入口及颈根部见不规则块影，分叶或结节堆积状，边界不甚清楚，可见肺血管进入。
3.病灶密度不均，轻度不均匀强化，可见低密度液化区（磁共振成像也显示这一特点），胸壁外（锁骨旁）部分边界尤为模糊不清。穿行右锁骨下动脉轻度受侵，未见闭塞或充盈缺损。相应脊椎颈段未见受累，相邻肋骨情况未提供相应骨窗资料。
4.锁骨上、颈部及腋下见肿大淋巴结，部分与肿块难分彼此。
综合分析：
1.“右上肢及肩背部麻木疼痛一月余，发现右锁骨区质硬肿物、活动度差”等等足以引起临床高度重视，有经验的临床医师甚至可以借此做出“肺上沟瘤”的判断。
肿物质硬，侵犯臂丛神经，确实符合上肺鳞癌的所作所为。
2.肺尖部肿块，肺血管进入，液化坏死等更符合肺组织来源，胸壁内外，“无恶不作”，也是“肺上沟瘤”最常见影像学部位和影像学表现。
3.“癌肉瘤”的病理学诊断也算意料之中，同时表明其存在上皮组织来源的基本事实。
相关学习
肉瘤样癌、癌肉瘤的组织起源、病理及临床特点
1、组织起源：
有“碰撞学说”即：这一类疾病均有上皮性癌和肉瘤样间质两种成分,有人认为可能是癌和肉瘤碰撞而成；有“全能干细胞学说或胚胎残余学说”，即：有人认为可能是原始全能干细胞向上皮和肉瘤组织的双向分化，或者是某个部位残余的胚胎成分发生的! 有“化生学说”，即：有时这两种组织常掺杂在一起! 并有移行过渡区，有些学者认为肉瘤样成分是上皮性癌组织化生的。
随着免疫组化和电镜的开展! 发现在这些肉瘤样组织中常见灶性或片状上皮性标记表达，而电镜也示这些肉瘤样间质中存在角素母细胞颗粒、张力原纤维、桥粒和前黑色素颗粒，从而揭示了这些肉瘤样成分的上皮性特征。在另一些病例中确实有无可争辩的肉瘤组织，免疫组化和电镜也能肯定他们的间叶组织成分，尽管WHO对此类病变在不同系统的肿瘤命名上有差异，但近来还是形成了相对明确的定义：如果 BE 切片上肉瘤样间质中出现明确的异源性肉瘤成分，如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤，命名为癌肉瘤；反之，如无明确的异源性肉瘤成分的，则命名为肉瘤样癌。
对于肉瘤样癌，大部分学者认为其本质是一种特殊类型的癌，肉瘤样成分只不过是癌的化生，而对于癌肉瘤，其组织学发生尚无一致意见。根据WHO的上述定义，对某些部位的肉瘤样癌与癌肉瘤进行比较，发现两者发病年龄、临床症状、预后等并无太大差异，并且由于上述异源性肉瘤成分往往只占肉瘤样组织的一小部分，从而提示癌肉瘤中的异源性的肉瘤成分可能只不过是一种特殊的间质化生。
2、组织学特点：
组织学上两者均有上皮和肉瘤样间质两种成分，并常以肉瘤样组织占优势，上皮成分以鳞状细胞癌为主，腺癌次之，少数可为未分化癌或小细胞癌，肉瘤样癌的间质常由杂乱无章或交织束状排列的梭形细胞构成，有时肉瘤样组织形态上呈多形性，细胞异型性明显，核分裂活跃，或伴有多少不等的破骨样巨细胞，大部分病例肉瘤样组织呈现为纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤，而无明确的骨软骨横纹肌肉瘤等异源性成分。癌肉瘤中肉瘤样组织可见多少不等但形态明确的上述异源性肉瘤成分 ” 免疫组化肉瘤样组织除 表 达 间 叶 性 标 记Vimentin外! 有时肌源性和神经源性标记物SMA、Actin、NSE、S-100可阳性。并常 见 灶 性 或 片 状 上 皮 性 标 记 CK、EMA表达。
因为在正常癌组织中也常能见到少量梭形细胞，而临床并无其他特点，所以在诊断肉瘤样癌时须注意的是肉瘤样组织必须占到一定比例。部分文献明确指出 肉瘤样组织比例须在50%以上! 若肉瘤样组织比例过少!宜诊断为癌。
3、临床特点
肉瘤样癌和癌肉瘤可发生在全身各处。最常见的部位有肺、食管、乳腺、喉、胆囊，其次是口腔、肝、膀胱、甲状腺、肾、鼻窦等处，肉瘤样癌比癌肉瘤更常见。肉瘤样癌和癌肉瘤与其各个部位常见的癌在发病年龄上相差不大，如在肺、食管、喉等处常发生在老年的男性患者也许有相似的病因。临 床症状与各个部位常见的癌类似。但也有其特点，如生长速度快，临床进展迅速，这些肿瘤在空腔脏器如食管、喉、口腔、膀胱等处常以息肉样的形式向腔内生长。发生在实质性脏器如肝、乳腺、肾脏等处肿瘤多呈膨胀性及浸润性生长，短期内肿块可长成相当大的体积，肿块体积巨大、质地坚硬，并侵犯邻近组织。
3、治疗及预后
由于肉瘤样组织对放疗和化疗都不太敏感，所以手术成了大部分肿瘤的首选治疗方式。只有无法手术或无法切净的病例采用放疗和化疗，对术后有淋巴结转移者可给予适当的化疗。
影响患者预后的主要因素包括临床分期、手术范围、肿瘤大小、淋巴结是否受累。大部分病例因肿块体积较大，侵袭性强，要比该部位的普通癌预后差。文献显示肺部的肉瘤样癌5年生存率为11%-20%，平均生存15个月左右。
选自：方铣华.肉瘤样癌及癌肉瘤的新认识[J].肿瘤研究与临床.