【病例学习】右肘关节恐怖三联征一例影像表现

27 7月

患者,男,54岁,右肘部外伤后疼痛、肿胀、畸形半小时。

 右肘关节正侧位X线平片:

【病例学习】右肘关节恐怖三联征一例影像表现

右肘关节三维重建SSD:

【病例学习】右肘关节恐怖三联征一例影像表现

【病例学习】右肘关节恐怖三联征一例影像表现

【病例学习】右肘关节恐怖三联征一例影像表现

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影像学描述

  右肘关节肱尺关节、肱桡关节及近侧尺桡骨关节均失去正常对应关系,正位观察肘关节呈屈曲状态,关节间隙消失,甚至重叠,近侧尺桡骨关节间隙增宽,侧位观察尺桡骨近端均向后上移位,正侧位均显示关节周围软组织明显肿胀;X线平片与CT三维重建SSD及见,右尺骨冠突及桡骨头骨折,断端分离、错位,小骨片游离。

影像诊断

  右肘关节恐怖三联征。

【讨论】

  1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折,称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。肘关节恐怖三联征多发生于年轻人,是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起,属于复杂肘关节骨折脱位的一种,高处坠落和车祸是常见原因。这类损伤不伴有尺骨鹰嘴骨折,但会同时伴有肘关节内、外侧副韧带撕裂。

  肘关节是由肱尺关节、肱桡关节及近侧尺桡骨关节共同构成,其共同包在一个关节囊内,有共同的关节腔,关节囊的前后壁薄弱且松弛,两侧有尺、桡副韧带附着而变得紧张,故肘关节脱位一般为前、后脱位。肘关节屈伸活动以肱尺关节为主,并且肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴是构成肘后三点的骨突标志,此三角关系是判断肘关节脱位重要标志。

  肘关节一般以后脱位常见,其发生原因是由于跌倒时肘关节伸直,前臂旋后,手掌着地,直接暴力使肘关节过度后伸所致。关节囊前臂和肱前肌肌腱撕裂,肱骨远端向前下方脱出,同时尺桡骨近端向后上方移位,二者同时向相反反向猛然运动,势必造成尺骨冠状突以及桡骨头剧烈撞击发生骨折。

  受伤后诊断要点:肘关节明显肿胀、疼痛,以及功能障碍,肘后三角关系破坏,使肘关节呈现半屈曲状态,肘窝饱满,可触及肱骨远端,尺骨鹰嘴后突,鹰嘴上方空虚,关节前后径增宽,前臂比健侧明显短缩。

  从X线及CT影像学上,我们仅仅可以观察到肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折,MRI可以增加观察副韧带、肌腱的损伤程度,以及关节积液(血)的程度,虽然以上征象已属复杂关节损伤,然而其还可能伴有肱动脉、桡神经、尺神经损伤,综上诸多损伤,我们不难理解其为“肘关节恐怖三联征”的确实不为过。

  大家知道,尺骨冠状突和内、外侧副韧带是稳定肘关节的第一要素,桡骨头、关节囊及屈肌、伸肌的起点是肘关节稳定的第二要素。目前肘关节恐怖三联征多主张积极采取手术治疗,尽快对肘关节的非正常对应关系进行纠正,尽快恢复尺骨冠状突及桡骨头断端的稳定性,修复内、外侧副韧带的损伤,并且术后须对患肢进行神经(主要是尺神经、桡神经)功能的测试,对患肢血管(主要是肱动脉、桡动脉)功能的评估也是非常必要的,若出现感觉运动功能的障碍,以及桡动脉搏动的力量和频率不及健肢,说明手术是不成功的,晚期很可能出现并发症:1.骨化性肌炎;2.创伤性关节炎;3.肘关节僵硬或强直;4.肌肉萎缩。因此,尽快重建肘关节足够的稳定性,并应用石膏外固定或外固定支架固定,并积极进行早期、无痛的功能锻炼,恢复肘关节足够的功能活动范围(即,屈伸、旋转各是100°),满足日常功能性的活动需求是非常必要的。

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