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影像资料
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公众号精选留言
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微信群讨论实录
一切∮随缘:
病例一:右肺上叶实性结块，边缘膨隆、光滑，近端支气管在病变边缘堵塞，周围伴有磨玻璃影，增强扫描可见低密度坏死无强化，边缘环形强化，年轻女性，考虑TB，鉴别隐球菌，PSP。
binby:
病例1粘液性乳头囊腺癌？
放射小白:
晚读病例1：年轻女性，右肺中叶胸膜下团块状占位，边缘尚清，增强边缘强化，内部强化不明显，定性恶性，首先考虑肺肉瘤样癌/癌肉瘤，鉴别淋巴上皮瘤样癌。
蔡磊:
病例1：体检发现，右肺上叶不规则软组织肿块影，深分叶，边缘膨隆，支气管截断，胸膜栽赃，明显不均匀强化，斑片样更低密度区，考虑恶性，肉瘤样癌？大神？
丽:
病例1.女性32岁，肿标常规检查均正常，右侧胸腔巨大肿块，边缘膨隆、分叶，平扫密度略低，与支气管联系紧密，部分绕行，部分阻塞，胸膜下脂肪间隙模糊，临近肋骨无破坏，增强后呈不均匀强化，见低密度影无强化，考虑恶性，肉瘤样癌，鉴别良性上皮来源乳头状腺瘤。
由零开始:
病例一：年轻女性，体检发现，右肺中叶上叶较大肿块，边缘较光整，中叶支气管堵塞，局部可疑胸膜栽赃，恶性病变，肉瘤可能。
joyzhy:
病例1 年轻女性 右肺中叶实性占位，分叶，支气管似推挤改变。诊断：定位很重要，需要多平面重建确定。1 肺外病变，水平裂来源，肺动脉供血，SFT需要考虑。 2肺内来源，支气管进入截断，恶性病变，肉瘤癌类。
张延军:
右肺中叶肿块，密度不均匀，肿块远侧见阻塞性改变，相应内侧段支气管阻塞，增强后呈不均质强化，内见多发片状低强化区 中年女性。考虑恶性，腺癌?间叶组织来源肉瘤?
若晗:
病例一，年轻女性，右肺上叶病灶，跨叶生长，体检发现l，无纵隔淋巴结肿大，渐近性强化，外周明显，首先考虑良性病变可能性大
binby:
无症状无卫星灶结核不大支持，内壁不平，似有强化斑片结节不支持单纯囊性肿，无高热周围渗出，不支持脓肿
风之子:
中年女性，无症状，右肺上叶占位，边界清，分叶，支气管堵塞，侵犯胸膜，不规则环层强化，考虑间叶来源肿瘤，粘液表皮样癌
琦遇:
病例1:右肺下叶前段以及右肺中叶内基底段占位性病变，特点是跨叶，内部大片坏死，胸壁侵犯，分叶，近段支气管截断，纵隔淋巴结不大，女性鳞癌少见，跨叶的也少，肉瘤样癌没见过这样的，腺癌这样大片坏死的也很少，我想问问患者口腔是否卫生，是否有防线菌或者奴卡
binby:
肉瘤样癌一般年纪大男性多一点
joyzhy:
有没有重建图像，想看看冠状位
藏客:
病例一，右肺上叶占位病变，浅分叶，内见坏死，肺动脉供血，血管破坏，定位肺内，考虑恶性病变，病理猜神经内分泌肿瘤。
谢加平:
病例1，右侧心缘旁侧大肿块，与纵隔胸膜关系密切，向内，外侧及上方膨胀性生长，实质密度不均，见多发坏死区，肺动脉供血，实性渐进性强化，右肺上叶前段及中叶内侧段受推压，定肺外来源，Sft可能性大。
琦遇:
感觉鳞癌、肉瘤样癌不好解释
binby:
平扫密度偏高，里面可能是蛋白粘液物质
琦遇:
SFT需要考虑
没有蛇纹征
谢加平:
中心点右肺门带蒂凸向内侧？
binby:
恶性应该没问题，形态和壁都不规则，没其他病史了吧，千万不要搞个转移
伟:
支持恶性
段建民:
病例1，中年女性，体检发现右肺上叶大肿块影，肺部基础尚可，右肺可见大肿块，肿块周围与肺叶分界清楚，有毛刺，无周围磨玻璃影，有支气管截断，无支气管进入或充气表现，增强后可见肿块内部不均匀的强化，考虑部分坏死，附近胸膜无明显增厚或胸腔积液。无感染中毒症状，实验室检查无异常，首先考虑增值性改变，恶性可能性大，肉瘤？或良性增生性肿瘤，肌炎母细胞瘤？鉴别巨块型隐球菌感染。无树芽和中毒，暂不考虑结核或真菌的感染。
良孑:
右中上叶肿块，深分叶，内可见大片坏死，坏死内见结节样强化灶，支持恶性占位，首选肉瘤样癌
binby:
肉瘤样癌的话，肺母也有可能
尘缘:
女性，没有吸烟史和肺气肿背景，考虑肉瘤样癌还是要慎重
为什么没人考虑淋巴上皮瘤样癌啊？
若晗:
感觉十不像啊！
琦遇:
防线菌是不有跨叶、胸膜侵犯特点？@尹发友
binby:
好久没讨论，把淋巴上皮样瘤怎样都忘了
尘缘:
@万琦 炎症都易跨叶，不是放线菌的专利。多位于胸膜下，易累及胸膜倒是它的特点之一。
尘缘:
有分叶，强化不均，首先定恶性，再考虑病理类型
弯弓射大雕:
例1、年轻女性，体检。右肺中、上叶跨叶性病灶，内见坏死、且侵及胸膜，支气管有截断，不均性强化。首先排除炎性病变。考虑：恶性肿瘤可能，间叶？或其它？
曹冠杰，济医附院:
看了看大家的发言，老师们真的很厉害。我们一起读一下吧？
曹冠杰，济医附院:
这个病变我们首先定位。是肺内的还是肺外的
那我就说一下定位肺内的依据吧，老师们批评补充
曹冠杰，济医附院:
曹冠杰，济医附院:
这里应该是病灶内支气管的
尘缘:
是的，内部有支气管
曹冠杰，济医附院:
曹冠杰，济医附院:
病灶是这个形态的。有点支气管血管束分布的感觉
曹冠杰，济医附院:
曹冠杰，济医附院:
另外，仔细看一下，病灶的周边，整体密度差不多，没有找到明确的受压肺不张的依据。
曹冠杰，济医附院:
所以，定位肺内，我觉得还是有把握的。
琦遇:
没有胸膜的地方也可以长吧？比如腹部
琦遇:
和叶间胸膜关系不太大
曹冠杰，济医附院:
那我提个问题，SFT在错构谱系中，是哪里的错构
曹冠杰，济医附院:
SFT是脏层胸膜的错构。这个病变定位肺内。所以SFT不适合作为疾病谱了。PAss掉了
曹冠杰，济医附院:
大家认为它是恶性的呢还是良性的呢？
尘缘:
肺内，恶性，病理首先考虑淋巴上皮瘤样癌，然后是其他肉瘤（包括骨外尤文）
曹冠杰，济医附院:
我就不再截图赘述了。理由：支气管截断、这么一大块东西，疙疙瘩瘩，坏死明显。诊断恶性还是适合作为第一诊断。
曹冠杰，济医附院:
另外，临床没有任何症状，没有实验室支持，加上影像征象，炎性病变不敢作为第一诊断。
曹冠杰，济医附院:
张老师这句话，我想特别提一下
“binby:恶性应该没问题，形态和壁都不规则，没其他病史了吧，千万不要搞个转移”
曹冠杰，济医附院:
大家一定不要忘了转移瘤这个疾病谱。因为这种病变，肺内原发似乎已经成了潜意识的东西。
曹冠杰，济医附院:
这个病人，无恶性肿瘤病史支持。我们常规思路还是首先诊断的是肺内原发的恶性肿瘤
曹冠杰，济医附院:
那好，给大家公布一半结果，如何
曹冠杰，济医附院:
HCG：1253U/L
曹冠杰，济医附院:
请继续诊断
尘缘:
绒毛膜癌啊，肺内畸胎也可能，但太罕见。
琦遇:
畸胎瘤恶性
藏客:
生殖细胞肿瘤
曹冠杰，济医附院:
完成以上诊断后，请注意观察淋巴结、血管侵犯，请注意肝脏、骨头、肾上腺等转移瘤，就足以满足我们的日常工作了。
公布结果：绒毛膜癌
曹冠杰，济医附院:
有没有老师指点一下这个病理，是肺内原发，还是肺内转移
曹冠杰，济医附院:
我分享一下我个人的影像观点：我认为是肺内原发的。理由：肺内单发，这么大块的肿瘤，而且没有恶性肿瘤病史。
曹冠杰，济医附院:
对于实际工作来说，很简单，查一下生殖。
尘缘:
在没有实验室检查前，是不会考虑到这个的。
binby:
原发的，还真没听过，也没遇到过，罕见病例啊
尘缘:
肺内孤立大肿块的绒癌，罕见。
曹冠杰，济医附院:
没有老师分析病理的话，我们这个就暂存，明天我请教 一下王兆宇老师，然后给大家分享。
放射小白:
是的，年轻女性也要往这方面想，都是有时思维定势。
段建民:
以前只见过转移的绒癌
姜文强:
思路是啥？怎么想到查hcg，肺内那么多恶性肿瘤
曹冠杰，济医附院:
实际工作中如何诊断出来的不知道。我猜测是穿刺活检，然后查的实验室
琦遇:
女性 坏死太明显
曹冠杰，济医附院:
这个病例在实际工作中，铁定要穿刺的。
binby:
月经史有什么特殊吗？
尘缘:
免疫组化HCG阳性，自然会查血HCG水平啊
曹冠杰，济医附院:
具体的诊疗过程需要问一下提供病例的老师。不过我觉得这个不是重点了
尘缘:
这个HCG一般都是病理出来后才会查，当然也有大咖可能术前想到肺内生殖的鉴别，去查一下HCG，也不是不可能的。
曹冠杰，济医附院:
我查了一下咱公众号上的还有其他地方的资料，整理了一下。分享~~~
尘缘:
对影像来说，定位，肺内，定性，恶性，就已经完成任务了。这种不会去下病理类型的诊断的。
风之子:
病理想到hcg也厉害
曹冠杰，济医附院:
另外，有老师提到了转移性的绒癌。请问大家，转移性的绒癌有个什么征象？
尘缘:
多发的棉花团啊。
琦遇:
多发
曹冠杰，济医附院:
有一个征象。
琦遇:
乳腺发育？大乳腺？
曹冠杰，济医附院:
哈哈哈，看来是忘了。
轩:
肿块很大了，真的怎么来论原发或者转移?那么多的病灶、甚至小病灶都告诉你是转移啊，转移后侵犯支气管的，也很多啊
曹冠杰，济医附院:
复习一下。我记得这个疾病谱是吴老师总结的。在这里表示感谢。
曹冠杰，济医附院:
曹冠杰，济医附院:
点晕征
尘缘:
点晕征要关注到绒癌，但并不是绒癌最典型的征象啊。@曹冠杰
琦遇:
有点晕吗？
曹冠杰，济医附院:
当然，这个病例没有这个点晕征。我们讨论的时候提到了，顺便复习一下。
琦遇:
病灶太大了
binby:
我之前遇到一个，原发灶去除，多发棉团转移灶十来年不变，每年基本都复查
曹冠杰，济医附院:
总不能诊断到恶性就完了。用了一晚上的时间，我们总要学到点知识。
尘缘:
绒癌转移最常见的还是棉絮状或团状阴影，我们一般总结的就叫棉花团。
琦遇:
绒癌化疗可以治愈吗？
曹冠杰，济医附院:
可以。现在治疗效果挺好了。
曹冠杰，济医附院:
再拓展一下，绒癌转移的晕是什么病理基础？
尘缘:
出血
binby:
血管侵袭
05
总结
1、大多数绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后，极少发生于未婚女性和青年男性
2、男性的绒癌，最常见的位置为睾丸，其次为纵隔，理论上腹膜后、腹腔、盆腔，甚至颅内都可以
3、绒癌最为典型的特征是病灶大量坏死，且伴有血管样的高强化区，无论在原发灶和转移灶均是如此特点，因为富血供，所以肺转移容易伴发出血，表现为晕征
4、绒癌常深入的侵犯宫腔，甚至子宫肌层，所以像卵巢肿物
5、与妊娠相关的病变，很多都是富血供，强化程度与血管类似 ，一定要记 住
6、富血供肺转移可以锁定绒癌
7、恶性生殖细胞肿瘤最容易肺转移的，是绒癌
（以上来自黄勇老师总结）
写在最后，本病例为年轻女性，但是未提供婚育史，其肺内肿块影像学恶性征象相对明显，膨隆、分叶、增强坏死明显且边界不清。此类病例，一般情况影像学会提示恶性肿瘤可能，建议临床穿刺活检。至于结果绒毛膜癌是肺内原发，还是转移，还需要更多临床资料，尤其是患者生殖系统有无恶性肿瘤以及妊娠史等等。