【病例】中年男性,痰血,楔形跨段病变分析思路

21 5月

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微信群讨论实录

一切∮随缘:

右肺中上叶胸膜下大片状实变影,宽基底与胸膜相连,胸膜下有少量积液,平扫密度均匀,增强扫描可见内部片状坏死,坏死边界清楚,支气管受压推移,病灶周围散在磨玻璃小叶中心结节,边界欠清楚,考虑RB~ ILD基础上合并OP,鉴别TB,隐球菌

ZhaoX-Ray:

中年男性,右肺上叶团块状影,周围见小片状影,增强明显强化,内部可见低密度影,局部支气管截断,首先考虑OP,鉴别结核、肺鳞癌。

安吉木子何方李:

中年男性,急性起病,病史短,咳嗽痰血。血常规,肿标,凝血均正常。右肺病灶长轴与支气管一致,外朝内,支气管爬行征?密度较均匀,有强化,内有小的低密度灶,支气管进入后截断,糊墙征,胸膜增厚,首先考虑良性病变  结核,隐球菌。没有明显的枯树枝征,腺癌放后面,支气管扩张不明显,淋巴瘤放后面。肺门淋巴节有增大,那肿瘤可能又增大,下一步需要气管镜检查,肺泡盥洗找抗酸杆菌,找脱落细胞,隐球菌荚膜抗原等检查

放射线:

右肺上叶后段胸膜下楔形实变,外朝内发展,支气管通畅,斜裂水平裂增厚,相邻胸膜增厚,病灶周围可见斑片及条索影,强化不均,内可见斑片状低密度,增强肺血管未见充盈缺损,肺梗死排除,CRP,ESR升高,考虑结核,鉴别慢性炎症

宇宙:

右肺上叶楔形实变,宽基底与胸膜相连,邻近胸膜增厚,尖端指向肺门,边缘毛糙,平直为主,周围肺组织模糊影,近端支气管未见明显截断,不均匀强化,其内少许低密度坏死边缘有强化,考虑慢性炎症伴脓肿

红日初升:

中年男性,咳嗽、痰中带血3天,无发热,血常规、PCT、肿标正常,血沉、CRP轻度升高,提示存在轻度炎症。右肺上叶楔形病灶,基本均匀强化,内见多处小灶性低密度伴小环状更高强化的壁,病灶边界不清楚,邻近胸膜下少量积液,纵隔未见肿大淋巴结。符合炎性病变,考虑炎症伴小脓肿,其次结核。

采莲:

中年男性,有吸烟史,咳嗽痰中带血3天。血象中性粒细胞比例稍高,白细胞正常,血沉快,CRP轻度升高,肿瘤标志物不高,降钙素原正常。右肺上叶近胸膜大片实变影,沿支气管血管束分布,周围有淡片影,边缘毛糙,有膨隆,有收缩,支气管壁厚,均匀强化,内有少许坏死,考虑感染性疾病,肺炎,鉴别鳞癌。

joyzhy:

中年男性 急性病程,咳血,实验室血沉加快,C反应高。影像右肺上叶后段片状实变,近端支气管显示不清,实变内增强见灶性坏死区域,边缘成三层强化表现。考虑右肺上叶阻塞性炎症形成,结核?恶性肿瘤阻塞?需要薄层CT查看近端支气管改变。

段建民:

中年男性,既往吸烟史,咯血入院,无典型的感染中毒症状,血常规提示WBC不高,CRP略增高,生化系列未见异常。胸部CT提示右肺病变,肺部基础情况尚可,无明显气肿或间质的改变,右肺上叶后段可见实变影,呈楔形,尖端指向肺门,周围少许磨玻璃影和树芽,周围支气管壁的增厚及不光滑,病灶内气管走形平滑,无截断。纵隔窗下可见病灶内尚均匀的强化,责任肺段体积减小,胸膜腔有低密度积液?淋巴结无增大。首先考虑增生性病变,良性病变,机化性肺炎,鉴别不典型肿瘤,淋巴瘤?暂不考虑结核病、真菌感染、隐球菌。

琦遇:

支气管爬行征,结核

鉴别腺癌

食客:

右肺上叶不规则实变,,边缘毛糙平直,周围支气管壁厚,不均匀强化,其内少许低密度坏死边缘有强化,考虑感染,结核?

最后一束散射线:

片状实变,边缘欠清晰,空气支气管征,内坏死,考虑感染性病变,OP并脓肿可能。鉴别粘液腺。

丁云:

中年男性,有吸烟史,咳嗽痰中带血3天。血象中性粒细胞比例稍高,白细胞正常,血沉快,CRP轻度升高。右肺上叶近胸膜大片实变影呈楔形,尖端指向肺门,周围少许磨玻璃影和树芽,,沿支气管血管束分布,周围有淡片影,边缘毛糙,有膨隆,有收缩,支气管壁厚,均匀强化,内有少许坏死,考虑感染性疾病。

琦遇:

支气管截断,有收缩,但是膨隆不够

结核吧

Yishion:

考虑脓肿伴OP改变

好好学习:

突发咯血,楔形实变,肺动脉似乎增粗,肺梗死?外大内小,近端支气管情况不明,肿瘤?结核?

破风5:

感染指标升高,肿标未见异常。定位右上肺,内可见坏死,考虑感染性病变,首先考虑结核

Coke with ice:

我跟大家一起读一下这个病例吧?然后再公布结果。然后咱们再拓展一点点。

南边:

这类病变分析思路:整体形态、边缘、支气管、血管、密度、坏死腔边缘、附近病灶、胸膜关系

尘缘:

常规肯定是考虑结核和OP的鉴别(OP伴小脓肿可能最大),肿瘤待排。但放到周三的读片,我继续反常规,考虑大B吧。

若晗:

中年男性,吸烟史!急性起病,病灶内边缘松散!但似有梗阻!与肿瘤鉴别!首先考虑炎症!TB,但要注意鉴别恶性肿瘤

果哣.:

右肺上叶靠近胸膜一实变影,外围大,由外向内,内有坏死,支气管截断,糊墙征,考虑炎性病变结核?

琦遇:

恶性不考虑除了支气管截断外,没看到别的恶性征象

Coke with ice:

请问这个人除了主病灶以外,肺背景如何

有没有肺气肿,有没有间质性肺病等

琦遇:

具体部位?右肺上叶尖段?后段?

Coke with ice:

肺气肿、间质性肺病不明确

至少不是明显的肺气肿背景。

支气管是什么改变呢?

琦遇:

尖段分支截断

部分正常

Coke with ice:

还有重点。

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琦遇:

近端支气管壁没有看到明显增厚

稍微有一点

若晗:

肺气肿有的

Coke with ice:

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宗十七、:

这算厚么?

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丁云:

支气管扩张并增厚

尘缘:

周围支气管有沿壁厚

Coke with ice:

支气管管壁增厚是明确的,而且多处增厚。

图像少了一点点,但是不影响判断。

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Coke with ice:

楔形、支气管血管束分布为主

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Coke with ice:

病变周围有边缘模糊的磨玻璃,还有一些条索

琦遇:

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琦遇:

这么看增厚明显

Coke with ice:

是的。支气管管壁增厚明确。

琦遇:

小叶间隔结节样增厚,除了结核就是腺癌多见,或者结节病

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Coke with ice:

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Coke with ice:

这个地方有不少老师说是局灶性肺脓肿形成。在实际工作中,可以多方位观察,除了局灶性脓肿,建议大家还要考虑到病变内的支气管粘液栓形成

 

琦遇:

这个不是支气管粘液栓吧

Coke with ice:

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琦遇:

局限性胸腔积液

胸膜无侵犯

Coke with ice:

这个胸膜改变示很明确的。有邻近的胸腔积液,目测这个积液的密度不是那么 的清澈,而且范围有点广。病灶与胸膜是宽基底的关系。

琦遇:

糊墙

Coke with ice:

强化示明确有的。只有一期动脉期,强化方式不太明确。

其他的特点我就不再赘述了。简单总结一下。

琦遇:

强化比较明显

Coke with ice:

是不是粘液栓需要综合观察,我是建议大家考虑到这个可能性,有时候这个还是挺重要的

琦遇:

不是连续管状

所以不是支气管粘液栓

最后一束散射线:

部分还是管状

琦遇:

连续层面上看不是管状

Coke with ice:

中年男性。支气管血管束分布病变,片状,楔形,邻近多发支气管管壁增厚,边缘模糊,邻近肺组织不干净,宽基底与胸膜相连,有强化,有胸膜反应。另外就是增大淋巴结,还谈不上肿的明显,融合趋势也不明显。

所以,这个病变的诊断倾向,大家认为是炎性在前还是肿瘤在前?

琦遇:

炎性

具体感觉还是结核

Coke with ice:

嗯,我支持大家的诊断。我认为这个病灶诊断炎性在前,不算过分。

公布结果吧?然后我们继续讨论

不足以说明血管的情况,我就没有描述血管。

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好好学习:

连续薄层,是粘液栓

宇宙星空:

炎性就对了,起码不常见

Coke with ice:

头孢呋辛和左氧氟用了13天,第7天加上的伏立康唑,后续复查CT有吸收,但是没有后期的影像资料。

暖爸爸:

III型的真菌会这样么?

Coke with ice:

我没看薄层,但是感觉有延续,需要怀疑粘液栓的可能性。实际工作中,多方位观察,不难鉴别。

joyzhy:

什么真菌?会不会是abpa真菌粘液栓

Coke with ice:

以这个病理结果来说,我觉得诊断真菌是没问题的。至于是不是有混合感染,我们没有足够的依据,暂且不论。

那么,我们讨论一下,它可能是什么真菌呢?常见的一些。

琦遇:

不可能是ABPA,念珠菌?

暖爸爸:

这个人同时做了NGS,NGS里面确实没有真菌

好好学习:

分支血管支气管都在,强化都有,肿瘤、肺栓排除底气足些

Coke with ice:

NGS,临床的老师解读一下

病理提示有真菌团。

好好学习:

ngs没提示啊

暖爸爸:

对,ngs没有提示真菌

段建民:

这个序列的肺炎链球菌  认为有挺大意义了

Coke with ice:

这个人诊断炎症是没有问题的。就是具体病原菌的问题了,没有具体的病原菌支持,我们也不敢确定。

段建民:

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暖爸爸:

气管镜下还要看么

气管镜下拖出很多坏死物

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暖爸爸:

不是特别清晰

进境后就出血

琦遇:

真菌一定有

Coke with ice:

临床的老师综合解读一下实验室、NGS、气管镜、病理。

段建民:

真菌这块,侵袭性,症状太轻了,炎症指标也不够高。

琦遇:

穿刺活检病理为主

若晗:

NGS不支持真菌

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若晗:

但气管镜下像曲霉!易出血的

Coke with ice:

我个人意见,病理有真菌团,这个人诊断真菌是没问题的。

段建民:

粘液栓是致敏性的真菌感染常见,也能在粘液栓里找到真菌的菌团,但没有嗜酸粒细胞的增高,和典型的哮喘表现

宇宙星空:

比较支持结核

Coke with ice:

是不是混合感染,就无从得知了。

谢加平:

炎性肉芽肿,形楔形,支气管充气征,支气管束增粗,壁增厚,守住气道来源感染,至于什么菌体,需临床处理

病灶胸膜下积液也是炎性特点

琦遇:

真菌团都有了

段建民:

NGS  灌洗液找真菌不一定那么容易

Coke with ice:

我们现有资料,无法确定具体病原体。那么我们继续讨论一下,假设这个是真菌感染,大家认为它最可能是什么呢?

joyzhy:

曲霉的话,我觉得是abpa导致阻塞性炎症、

段建民:

NGS 灌洗液标本 找真菌 阳性率不够高

曲霉吧 还是致敏性的 ABPA

感觉应该是曲霉等真菌的ABPA或ABPM 阻塞了气管,之后责任气管内继发了细菌的感染。

琦遇:

估计至少二元

真菌确定无疑了

若晗:

曲霉镜下符合,支气管镜下易出血

Coke with ice:

这个人临床有咯血,影像支气管血管束分布、有粘液栓,有磨玻璃,我觉得这个人最低能诊断到侵袭性肺曲霉菌病。

丁云:

曲霉镜下符合支气管镜下易出血

HHZ Ⅱ:

以病理为准。

虽送NGS,不过标本质量与操作、留取技巧相关。

是否为目标病灶处灌洗、灌洗的量、回收情况等,决定灌洗液的病原学情况。

我们也出现过类似情况,同个病人,不同医生操作,NGS结果有出入。

琦遇:

ABPA诊断不成立吧

暖爸爸:

病人确实没有喘憋,主要是痰中带血入院

符合III型气道侵袭性曲霉菌CT表现么,各位老师

段建民:

目前的症状和化验 不符合ABPA 标准

但是这个粘液栓 还是像ABPA

曹冠杰,济医附院:

@南边 请教一下老师,假如这个人诊断曲霉菌,能不能诊断到血管侵袭性?

南边:

说实话血管侵袭不支持

Coke with ice:

我觉得支持气道侵袭,至于是不是能诊断血道侵袭,我感觉没信心,临床依据也不足。

段建民:

@尹钰涵  感觉肺里实变那一大片 不能用气道侵袭的的真菌解释,还是像细菌的感染

南边:

这个支气管通畅的,腔内粘液栓而已

知足&长乐:

连续薄层是粘液栓

段建民:

粘液栓

05

南边老师分析

南边:

病灶楔形,按段分布为主,但是跨段

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南边:

后段为主,部分尖段

支气管堵塞,堵塞口凹陷为主

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南边:

可惜没有细致的图像,不能观察到支气管壁

部分支气管通畅

部分远端有粘液栓

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这个支气管通畅的,腔内粘液栓而已

肺动脉走行自然

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糊墙

附近可见炎性病变

内部坏死腔边界清楚

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这类病变的分析,我们首先定一个方向:

这个病变是内朝外还是外朝内的?

我们一看到这个病变整体就是一个楔形的,按段分布为主的,以后段分布为主的一个楔形的,近段的支气管腔也堵塞,这个就是粘液栓的堵塞。

这个按段性分布的病变,一般认为是内朝外的,就是个叶段性病变

内朝外的病变分几种:

第一种炎性的,它里面支气管腔内可以有粘液栓,也可以有肉芽组织堵塞,但一般支气管近端是凹陷的,一般来说大多数是腔内粘液栓为主,然后附近的实变组织,会压迫支气管,导致局部管腔狭窄。

第二种肿瘤的,病变是内朝外的还要考虑肿瘤

肿瘤有三大类:

第一类,支气管腔内的肿瘤

腔内肿块引起远端的堵塞,腔内的肿瘤,支气管腔局部会堵塞,肿瘤堵塞,是有强化的肿瘤组织。

肿瘤组织往往会破坏附近的支气管壁,这个图需要连续高清图像仔细甄别。

如果突破这个边缘,可能会压迫附近的血管或者侵犯血管,但本例这个支气管,不符合支气管腔内肿块。

第二类,腔外生长的肿瘤

那除了支气管腔内肿块,腔外生长的肿块也可以,但腔外生长的肿块它有近端局部的占位效应,附近的肺动脉要么推移,要么破坏,但本例没有,因为这个肺动脉走势非常自然,腔外肿块基本上不考虑,这个近端就是支气管腔内为主的。

第三类,间质类的肿瘤

其实就是淋巴瘤,或者癌性淋巴管炎

淋巴瘤它有两大类:

一类就是合并淋巴结病灶的,另一类是原发的粘膜相关性淋巴瘤。

外来的很简单,它恶性特点太明显,这个不太符合,它淋巴结没有什么变化,附近的结节什么都没有,单纯局部占位效应也不明显

符不符合粘膜相关的?也不符合粘膜相关的:粘膜相关淋巴瘤较易导致支气管腔扩张,但这个病例的支气管腔没有扩张,粘膜相关淋巴瘤有一定占位效应,边缘有收缩、有膨隆,但本病例病变边缘只是收缩,没有膨隆,所以说粘膜相关性的淋巴瘤也不符合

综上,肿瘤不支持。

再从病变与跟胸膜关系分析:

糊墙的、没有侵犯,没有出现恶性的特点。附近支气管壁弥漫增厚、小叶间隔增厚都是炎性反应所致;所以从形态、附近的支气管、血管分析,这就是个炎性病变,特别是它里面的坏死腔,边界比较锐利、清楚。

所以这个总体更符合炎性病变

再看致病菌:

结核:这个病灶附近没有树芽征如果患者有免疫力非常低下的:艾滋病、糖尿病(血糖控制不好的这类),病灶往往边界会渗出比较明显,但是就算渗出,都能看到里面或者附近有播散的小气道的改变,就是所谓的树芽征、烟花征,或者说远端的气体潴留,这个都没有,所以结核不太符合。

查到的真菌,影像没看到真菌的特点,常规的,第一隐球菌它的分布特点不符合,第二曲霉也不符合。

曲霉:刚才有很多老师都认为abpa ,它是腔内病变为主的,这个病灶不是腔内的,支气管管腔受压狭窄,不考虑腔内病变,而是腔外为主的;

气道侵袭性曲霉,也有腔外为主的,但支气管腔都是扩张的,支气管壁明显的有一些迂曲,腔内有丝丝拉拉的东西,或者坏死腔内,这例也没有找到这个特点;

虽然临床查到真菌,但我们影像确实诊断这个真菌支持点不多,只能判断到炎性病变。

结果

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疾病总结

1、中年男性,有吸烟史,咳嗽、痰中带血3天。白细胞不高,肿瘤标志物未见异常,血沉、CRP升高。缺乏宿主因素方面记载。

2、影像表现:右肺上叶后段胸膜下见楔形实变影,呈内朝外改变,病灶密度不均匀,可见支气管充气或含液,病灶明显不均匀强化,散在边界清楚液化区,病灶内部分肺动脉显影,肺血管壁走行自然。病灶边缘收缩、平直,未见明显膨隆,周围见斑点状密度增高影,部分边界显示模糊,胸膜面呈糊墙改变,胸膜下见少许积液,周围支气管壁可见增厚,局部管腔变窄,整体倾向炎性病变。

3、右上叶后段支气管近端见堵塞,且向外凹陷。纵隔未见明显肿大淋巴结。

4、会是肿瘤吗?中年男性,咯血,有吸烟史,右上叶后段支气管近端有堵塞,会首先想到支气管腔内肿瘤,但支气管腔内未见明显结节样强化,病灶边缘多为收缩,未见明显膨隆,且病灶内血管未见破坏,纵隔未见肿大淋巴结,肿标也未见增高,故肿瘤缺乏依据。

5、会是继发性肺结核吗?右肺上叶后段,结核好发部位,病灶周围见斑点状影,但未见明显树芽征、烟花征,新旧不等甚至钙化,患者既往体健,未见基础性疾病,结核也不符合。

6、影像上支持炎性病变,唯责任病原体难以确定。

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