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一切∮随缘:
右肺中上叶胸膜下大片状实变影，宽基底与胸膜相连，胸膜下有少量积液，平扫密度均匀，增强扫描可见内部片状坏死，坏死边界清楚，支气管受压推移，病灶周围散在磨玻璃小叶中心结节，边界欠清楚，考虑RB~ ILD基础上合并OP,鉴别TB，隐球菌
ZhaoX-Ray:
中年男性，右肺上叶团块状影，周围见小片状影，增强明显强化，内部可见低密度影，局部支气管截断，首先考虑OP，鉴别结核、肺鳞癌。
安吉木子何方李:
中年男性，急性起病，病史短，咳嗽痰血。血常规，肿标，凝血均正常。右肺病灶长轴与支气管一致，外朝内，支气管爬行征？密度较均匀，有强化，内有小的低密度灶，支气管进入后截断，糊墙征，胸膜增厚，首先考虑良性病变 结核，隐球菌。没有明显的枯树枝征，腺癌放后面，支气管扩张不明显，淋巴瘤放后面。肺门淋巴节有增大，那肿瘤可能又增大，下一步需要气管镜检查，肺泡盥洗找抗酸杆菌，找脱落细胞，隐球菌荚膜抗原等检查
放射线:
右肺上叶后段胸膜下楔形实变，外朝内发展，支气管通畅，斜裂水平裂增厚，相邻胸膜增厚，病灶周围可见斑片及条索影，强化不均，内可见斑片状低密度，增强肺血管未见充盈缺损，肺梗死排除，CRP,ESR升高，考虑结核，鉴别慢性炎症
宇宙:
右肺上叶楔形实变，宽基底与胸膜相连，邻近胸膜增厚，尖端指向肺门，边缘毛糙，平直为主，周围肺组织模糊影，近端支气管未见明显截断，不均匀强化，其内少许低密度坏死边缘有强化，考虑慢性炎症伴脓肿
红日初升:
中年男性，咳嗽、痰中带血3天，无发热，血常规、PCT、肿标正常，血沉、CRP轻度升高，提示存在轻度炎症。右肺上叶楔形病灶，基本均匀强化，内见多处小灶性低密度伴小环状更高强化的壁，病灶边界不清楚，邻近胸膜下少量积液，纵隔未见肿大淋巴结。符合炎性病变，考虑炎症伴小脓肿，其次结核。
采莲:
中年男性，有吸烟史，咳嗽痰中带血3天。血象中性粒细胞比例稍高，白细胞正常，血沉快，CRP轻度升高，肿瘤标志物不高，降钙素原正常。右肺上叶近胸膜大片实变影，沿支气管血管束分布，周围有淡片影，边缘毛糙，有膨隆，有收缩，支气管壁厚，均匀强化，内有少许坏死，考虑感染性疾病，肺炎，鉴别鳞癌。
joyzhy:
中年男性 急性病程，咳血，实验室血沉加快，C反应高。影像右肺上叶后段片状实变，近端支气管显示不清，实变内增强见灶性坏死区域，边缘成三层强化表现。考虑右肺上叶阻塞性炎症形成，结核？恶性肿瘤阻塞？需要薄层CT查看近端支气管改变。
段建民:
中年男性，既往吸烟史，咯血入院，无典型的感染中毒症状，血常规提示WBC不高，CRP略增高，生化系列未见异常。胸部CT提示右肺病变，肺部基础情况尚可，无明显气肿或间质的改变，右肺上叶后段可见实变影，呈楔形，尖端指向肺门，周围少许磨玻璃影和树芽，周围支气管壁的增厚及不光滑，病灶内气管走形平滑，无截断。纵隔窗下可见病灶内尚均匀的强化，责任肺段体积减小，胸膜腔有低密度积液？淋巴结无增大。首先考虑增生性病变，良性病变，机化性肺炎，鉴别不典型肿瘤，淋巴瘤？暂不考虑结核病、真菌感染、隐球菌。
琦遇:
支气管爬行征，结核
鉴别腺癌
食客:
右肺上叶不规则实变，，边缘毛糙平直，周围支气管壁厚，不均匀强化，其内少许低密度坏死边缘有强化，考虑感染，结核？
最后一束散射线:
片状实变，边缘欠清晰，空气支气管征，内坏死，考虑感染性病变，OP并脓肿可能。鉴别粘液腺。
丁云:
中年男性，有吸烟史，咳嗽痰中带血3天。血象中性粒细胞比例稍高，白细胞正常，血沉快，CRP轻度升高。右肺上叶近胸膜大片实变影呈楔形，尖端指向肺门，周围少许磨玻璃影和树芽，，沿支气管血管束分布，周围有淡片影，边缘毛糙，有膨隆，有收缩，支气管壁厚，均匀强化，内有少许坏死，考虑感染性疾病。
琦遇:
支气管截断，有收缩，但是膨隆不够
结核吧
Yishion:
考虑脓肿伴OP改变
好好学习:
突发咯血，楔形实变，肺动脉似乎增粗，肺梗死？外大内小，近端支气管情况不明，肿瘤？结核？
破风5:
感染指标升高，肿标未见异常。定位右上肺，内可见坏死，考虑感染性病变，首先考虑结核
Coke with ice:
我跟大家一起读一下这个病例吧？然后再公布结果。然后咱们再拓展一点点。
南边:
这类病变分析思路：整体形态、边缘、支气管、血管、密度、坏死腔边缘、附近病灶、胸膜关系
尘缘:
常规肯定是考虑结核和OP的鉴别（OP伴小脓肿可能最大），肿瘤待排。但放到周三的读片，我继续反常规，考虑大B吧。
若晗:
中年男性，吸烟史！急性起病，病灶内边缘松散！但似有梗阻！与肿瘤鉴别！首先考虑炎症！TB，但要注意鉴别恶性肿瘤
果哣.:
右肺上叶靠近胸膜一实变影，外围大，由外向内，内有坏死，支气管截断，糊墙征，考虑炎性病变结核？
琦遇:
恶性不考虑除了支气管截断外，没看到别的恶性征象
Coke with ice:
请问这个人除了主病灶以外，肺背景如何
有没有肺气肿，有没有间质性肺病等
琦遇:
具体部位？右肺上叶尖段？后段？
Coke with ice:
肺气肿、间质性肺病不明确
至少不是明显的肺气肿背景。
支气管是什么改变呢？
琦遇:
尖段分支截断
部分正常
Coke with ice:
还有重点。
琦遇:
近端支气管壁没有看到明显增厚
稍微有一点
若晗:
肺气肿有的
Coke with ice:
宗十七、:
这算厚么？
丁云:
支气管扩张并增厚
尘缘:
周围支气管有沿壁厚
Coke with ice:
支气管管壁增厚是明确的，而且多处增厚。
图像少了一点点，但是不影响判断。
Coke with ice:
楔形、支气管血管束分布为主
Coke with ice:
病变周围有边缘模糊的磨玻璃，还有一些条索
琦遇:
琦遇:
这么看增厚明显
Coke with ice:
是的。支气管管壁增厚明确。
琦遇:
小叶间隔结节样增厚，除了结核就是腺癌多见，或者结节病
Coke with ice:
Coke with ice:
这个地方有不少老师说是局灶性肺脓肿形成。在实际工作中，可以多方位观察，除了局灶性脓肿，建议大家还要考虑到病变内的支气管粘液栓形成
琦遇:
这个不是支气管粘液栓吧
Coke with ice:
琦遇:
局限性胸腔积液
胸膜无侵犯
Coke with ice:
这个胸膜改变示很明确的。有邻近的胸腔积液，目测这个积液的密度不是那么 的清澈，而且范围有点广。病灶与胸膜是宽基底的关系。
琦遇:
糊墙
Coke with ice:
强化示明确有的。只有一期动脉期，强化方式不太明确。
其他的特点我就不再赘述了。简单总结一下。
琦遇:
强化比较明显
Coke with ice:
是不是粘液栓需要综合观察，我是建议大家考虑到这个可能性，有时候这个还是挺重要的
琦遇:
不是连续管状
所以不是支气管粘液栓
最后一束散射线:
部分还是管状
琦遇:
连续层面上看不是管状
Coke with ice:
中年男性。支气管血管束分布病变，片状，楔形，邻近多发支气管管壁增厚，边缘模糊，邻近肺组织不干净，宽基底与胸膜相连，有强化，有胸膜反应。另外就是增大淋巴结，还谈不上肿的明显，融合趋势也不明显。
所以，这个病变的诊断倾向，大家认为是炎性在前还是肿瘤在前？
琦遇:
炎性
具体感觉还是结核
Coke with ice:
嗯，我支持大家的诊断。我认为这个病灶诊断炎性在前，不算过分。
公布结果吧？然后我们继续讨论
不足以说明血管的情况，我就没有描述血管。
好好学习:
连续薄层，是粘液栓
宇宙星空:
炎性就对了，起码不常见
Coke with ice:
头孢呋辛和左氧氟用了13天，第7天加上的伏立康唑，后续复查CT有吸收，但是没有后期的影像资料。
暖爸爸:
III型的真菌会这样么？
Coke with ice:
我没看薄层，但是感觉有延续，需要怀疑粘液栓的可能性。实际工作中，多方位观察，不难鉴别。
joyzhy:
什么真菌？会不会是abpa真菌粘液栓
Coke with ice:
以这个病理结果来说，我觉得诊断真菌是没问题的。至于是不是有混合感染，我们没有足够的依据，暂且不论。
那么，我们讨论一下，它可能是什么真菌呢？常见的一些。
琦遇:
不可能是ABPA，念珠菌？
暖爸爸:
这个人同时做了NGS，NGS里面确实没有真菌
好好学习:
分支血管支气管都在，强化都有，肿瘤、肺栓排除底气足些
Coke with ice:
NGS，临床的老师解读一下
病理提示有真菌团。
好好学习:
ngs没提示啊
暖爸爸:
对，ngs没有提示真菌
段建民:
这个序列的肺炎链球菌 认为有挺大意义了
Coke with ice:
这个人诊断炎症是没有问题的。就是具体病原菌的问题了，没有具体的病原菌支持，我们也不敢确定。
段建民:
暖爸爸:
气管镜下还要看么
气管镜下拖出很多坏死物
暖爸爸:
不是特别清晰
进境后就出血
琦遇:
真菌一定有
Coke with ice:
临床的老师综合解读一下实验室、NGS、气管镜、病理。
段建民:
真菌这块，侵袭性，症状太轻了，炎症指标也不够高。
琦遇:
穿刺活检病理为主
若晗:
NGS不支持真菌
若晗:
但气管镜下像曲霉！易出血的
Coke with ice:
我个人意见，病理有真菌团，这个人诊断真菌是没问题的。
段建民:
粘液栓是致敏性的真菌感染常见，也能在粘液栓里找到真菌的菌团，但没有嗜酸粒细胞的增高，和典型的哮喘表现
宇宙星空:
比较支持结核
Coke with ice:
是不是混合感染，就无从得知了。
谢加平:
炎性肉芽肿，形楔形，支气管充气征，支气管束增粗，壁增厚，守住气道来源感染，至于什么菌体，需临床处理
病灶胸膜下积液也是炎性特点
琦遇:
真菌团都有了
段建民:
NGS 灌洗液找真菌不一定那么容易
Coke with ice:
我们现有资料，无法确定具体病原体。那么我们继续讨论一下，假设这个是真菌感染，大家认为它最可能是什么呢？
joyzhy:
曲霉的话，我觉得是abpa导致阻塞性炎症、
段建民:
NGS 灌洗液标本 找真菌 阳性率不够高
曲霉吧 还是致敏性的 ABPA
感觉应该是曲霉等真菌的ABPA或ABPM 阻塞了气管，之后责任气管内继发了细菌的感染。
琦遇:
估计至少二元
真菌确定无疑了
若晗:
曲霉镜下符合，支气管镜下易出血
Coke with ice:
这个人临床有咯血，影像支气管血管束分布、有粘液栓，有磨玻璃，我觉得这个人最低能诊断到侵袭性肺曲霉菌病。
丁云:
曲霉镜下符合支气管镜下易出血
HHZ Ⅱ:
以病理为准。
虽送NGS，不过标本质量与操作、留取技巧相关。
是否为目标病灶处灌洗、灌洗的量、回收情况等，决定灌洗液的病原学情况。
我们也出现过类似情况，同个病人，不同医生操作，NGS结果有出入。
琦遇:
ABPA诊断不成立吧
暖爸爸:
病人确实没有喘憋，主要是痰中带血入院
符合III型气道侵袭性曲霉菌CT表现么，各位老师
段建民:
目前的症状和化验 不符合ABPA 标准
但是这个粘液栓 还是像ABPA
曹冠杰，济医附院：
@南边 请教一下老师，假如这个人诊断曲霉菌，能不能诊断到血管侵袭性？
南边：
说实话血管侵袭不支持
Coke with ice:
我觉得支持气道侵袭，至于是不是能诊断血道侵袭，我感觉没信心，临床依据也不足。
段建民:
@尹钰涵 感觉肺里实变那一大片 不能用气道侵袭的的真菌解释，还是像细菌的感染
南边:
这个支气管通畅的，腔内粘液栓而已
知足＆长乐:
连续薄层是粘液栓
段建民:
粘液栓
05
南边老师分析
南边:
病灶楔形，按段分布为主，但是跨段
南边:
后段为主，部分尖段
支气管堵塞，堵塞口凹陷为主
南边:
可惜没有细致的图像，不能观察到支气管壁
部分支气管通畅
部分远端有粘液栓
这个支气管通畅的，腔内粘液栓而已
肺动脉走行自然
糊墙
附近可见炎性病变
内部坏死腔边界清楚
这类病变的分析，我们首先定一个方向：
这个病变是内朝外还是外朝内的？
我们一看到这个病变整体就是一个楔形的，按段分布为主的，以后段分布为主的一个楔形的，近段的支气管腔也堵塞，这个就是粘液栓的堵塞。
这个按段性分布的病变，一般认为是内朝外的，就是个叶段性病变。
内朝外的病变分几种：
第一种炎性的，它里面支气管腔内可以有粘液栓，也可以有肉芽组织堵塞，但一般支气管近端是凹陷的，一般来说大多数是腔内粘液栓为主，然后附近的实变组织，会压迫支气管，导致局部管腔狭窄。
第二种肿瘤的，病变是内朝外的还要考虑肿瘤
肿瘤有三大类：
第一类，支气管腔内的肿瘤
腔内肿块引起远端的堵塞，腔内的肿瘤，支气管腔局部会堵塞，肿瘤堵塞，是有强化的肿瘤组织。
肿瘤组织往往会破坏附近的支气管壁，这个图需要连续高清图像仔细甄别。
如果突破这个边缘，可能会压迫附近的血管或者侵犯血管，但本例这个支气管，不符合支气管腔内肿块。
第二类，腔外生长的肿瘤
那除了支气管腔内肿块，腔外生长的肿块也可以，但腔外生长的肿块它有近端局部的占位效应，附近的肺动脉要么推移，要么破坏，但本例没有，因为这个肺动脉走势非常自然，腔外肿块基本上不考虑，这个近端就是支气管腔内为主的。
第三类，间质类的肿瘤
其实就是淋巴瘤，或者癌性淋巴管炎
淋巴瘤它有两大类：
一类就是合并淋巴结病灶的，另一类是原发的粘膜相关性淋巴瘤。
外来的很简单，它恶性特点太明显，这个不太符合，它淋巴结没有什么变化，附近的结节什么都没有，单纯局部占位效应也不明显
符不符合粘膜相关的？也不符合粘膜相关的：粘膜相关淋巴瘤较易导致支气管腔扩张，但这个病例的支气管腔没有扩张，粘膜相关淋巴瘤有一定占位效应，边缘有收缩、有膨隆，但本病例病变边缘只是收缩，没有膨隆，所以说粘膜相关性的淋巴瘤也不符合
综上，肿瘤不支持。
再从病变与跟胸膜关系分析：
糊墙的、没有侵犯，没有出现恶性的特点。附近支气管壁弥漫增厚、小叶间隔增厚都是炎性反应所致；所以从形态、附近的支气管、血管分析，这就是个炎性病变，特别是它里面的坏死腔，边界比较锐利、清楚。
所以这个总体更符合炎性病变。
再看致病菌：
结核：这个病灶附近没有树芽征，如果患者有免疫力非常低下的：艾滋病、糖尿病（血糖控制不好的这类），病灶往往边界会渗出比较明显，但是就算渗出，都能看到里面或者附近有播散的小气道的改变，就是所谓的树芽征、烟花征，或者说远端的气体潴留，这个都没有，所以结核不太符合。
查到的真菌，影像没看到真菌的特点，常规的，第一隐球菌它的分布特点不符合，第二曲霉也不符合。
曲霉：刚才有很多老师都认为abpa ，它是腔内病变为主的，这个病灶不是腔内的，支气管管腔受压狭窄，不考虑腔内病变，而是腔外为主的；
气道侵袭性曲霉，也有腔外为主的，但支气管腔都是扩张的，支气管壁明显的有一些迂曲，腔内有丝丝拉拉的东西，或者坏死腔内，这例也没有找到这个特点；
虽然临床查到真菌，但我们影像确实诊断这个真菌支持点不多，只能判断到炎性病变。
结果
疾病总结
1、中年男性，有吸烟史，咳嗽、痰中带血3天。白细胞不高，肿瘤标志物未见异常，血沉、CRP升高。缺乏宿主因素方面记载。
2、影像表现：右肺上叶后段胸膜下见楔形实变影，呈内朝外改变，病灶密度不均匀，可见支气管充气或含液，病灶明显不均匀强化，散在边界清楚液化区，病灶内部分肺动脉显影，肺血管壁走行自然。病灶边缘收缩、平直，未见明显膨隆，周围见斑点状密度增高影，部分边界显示模糊，胸膜面呈糊墙改变，胸膜下见少许积液，周围支气管壁可见增厚，局部管腔变窄，整体倾向炎性病变。
3、右上叶后段支气管近端见堵塞，且向外凹陷。纵隔未见明显肿大淋巴结。
4、会是肿瘤吗？中年男性，咯血，有吸烟史，右上叶后段支气管近端有堵塞，会首先想到支气管腔内肿瘤，但支气管腔内未见明显结节样强化，病灶边缘多为收缩，未见明显膨隆，且病灶内血管未见破坏，纵隔未见肿大淋巴结，肿标也未见增高，故肿瘤缺乏依据。
5、会是继发性肺结核吗？右肺上叶后段，结核好发部位，病灶周围见斑点状影，但未见明显树芽征、烟花征，新旧不等甚至钙化，患者既往体健，未见基础性疾病，结核也不符合。
6、影像上支持炎性病变，唯责任病原体难以确定。