胸部影像学征象解析—树芽征

22 7月

树芽征的概念


  树芽征是指病变累及细支气管以下的小气道,由于小叶中心性的气道扩张和管腔内粘液、脓液等炎性物质的填充,在肺部薄层CT或HRCT上表现为直径 2~4 mm 的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支线状影,状如树芽而得名。

胸部影像学征象解析—树芽征

病理机制


  正常情况下,直径小于1 mm的小叶内细支气管,CT扫面是不可见的,只有当细支气管管腔阻塞,细支气管扩张时,薄层或HRCT才可显示,常呈树芽状。


  树芽征是细支气管阻塞并扩张,细支气管管壁增厚,管周浸润,和细支气管官腔被粘液、脓液、流体或癌栓浸润的主要表现。


  小气道树形分支状结构是树芽征形成的解剖学基础。树芽征中的“树”和“芽”分别代表着不同意义。“树”指的是因阻塞而扩张的细支气管,“芽”指的是呼吸性细支气管和肺泡管内充的粘液等物质。如图所示:

胸部影像学征象解析—树芽征
上图胸部CT中黑箭头提示细支气管的树形分支结构,白色箭头为肺泡管内的填充物。

树芽征的病因


  树芽征是由多种影响小气道的病变所引起的一种非特异征象,它的出现多提示小气道炎症病变,多种疾病可表现为树芽征。如下表所示:

胸部影像学征象解析—树芽征


  1、感染


  结核感染:


  树芽征起初用于描述结核的支气管播散,这是HRCT能准确诊断结核活动的唯一依据。如怀疑为肺结核并支气管播散,可以去找可诊断结核的其他线索:病变是否为多形态(渗出、增殖、纤维化、钙化)、多病灶、多叶分布、典型的好发部位(上叶尖后段、下叶背段)、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强,临床上是否有结核的全身中毒症状。相关辅助检查:痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体等,如痰涂片未找到结核杆菌,如满足菌阴肺结核诊断标准,即可诊断为肺结核。经抗结核治疗后,这些病变均可吸收。所以胸部CT如发现树芽征,应高度警惕有无肺结核可能。

胸部影像学征象解析—树芽征
图示:肺结核的树芽征


  其他感染:金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、真菌、病毒、寄生虫


  除了结核杆菌感染可导致树芽征外,金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、气道侵袭性曲菌病、病毒等感染也可以树芽征为主要表现,所以,树芽征 发热,考虑感染性可能性大,但不能只盯着结核病看,应进一步结合临床表现及实验室检查考虑有无其他感染的可能性。


  2、先天性缺陷


  囊性纤维化:是一种以外分泌腺功能异常、黏液栓形成为特征的常染色体隐性遗传性多系统疾病,为相对常见的影响上下呼吸道、胰腺、肝脏、胆囊、肠道和生殖道的先天性病变。患者由于支气管黏液腺分泌大量含水量少的黏液,血清内含有抑制支气管柱状上皮纤毛活动的物质,使得黏液清除功能降低,分泌物潴留在支气管内形成黏液栓,引起阻塞、继发感染和肺不张。慢性感染和炎性反应可引起肺损伤,支气管壁的炎症可诱发支气管扩张。树芽征可能是病变的一个早期征象,这主要是由于细支气管内有大量的黏性分泌物停留所致。


  Katagener综合征:以原发性纤毛运动功能障碍为特征的一组遗传性疾病。其典型的临床表现为内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张三联症。其在HRCT上主要表现为HRCT 表现包括支气管壁增厚、支气管扩张,气道损伤延伸到小气道引起细支气管扩张、小叶中心结节影(树芽征)和空气潴留。

胸部影像学征象解析—树芽征
图示katagener综合征,白剑提示双边支气管扩张,黑箭提示树芽征,并伴有内脏转位。


  3、闭塞性细支气管炎


  又名缩窄性细支气管炎,是一种罕见、致命且不可逆的阻塞性肺疾病。该病表现为因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞。HRCT 表现有中央性和周围性支气管扩张、支气管壁增厚,呼气末 HRCT 扫描有空气潴留是发现闭塞性细支气管炎的最敏感征象,此外还可见黏液嵌塞引起的小叶中心结节和树芽征。


  4、弥漫性泛细支气管炎


  东亚地区的地方病,特征性病理改变是副鼻窦和呼吸性细支气管的慢性炎症。


  其诊断标准如下

  (1)必须项目: ①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; ②合并有慢性副鼻窦炎或有既往; ③胸部X 线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。

  (2)参考项目:①胸部听诊断续性湿罗音;②FEV1占预计值%低 (70%以下) 以及低氧血症( PaO2 < 80 mmHg);③血清冷凝集试验(CHA)效价增高(1:64 以上)。

  (3)确诊:符合必须项目1 、2 、3 ,加上参考项目中的2 项以上。

  (4)一般诊断:符合必须项目1 、2 、3 。

  (5)可疑诊断:符合必须项目1 、2 。

  5、吸入性肺炎


  异物或毒性物质误吸入支气管可导致气道的慢性炎症反应,当存在基础疾病如咽部结构异常、食管病变( 贲门失弛缓症、食管裂孔疝、食管癌) 、神经系统病变以及慢性疾病等均可导致吸入性肺炎,此类病变多位于中叶和下肺各段。比如一个有脑卒中病史和球麻痹的患者,有吃饭喝水呛咳史,行HRCT发现树芽征,多半要考虑是由异物吸入导致的吸入性肺炎。


  6、变应性支气管肺曲霉病(ABPA)


  ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化(CF)患者的基础上发生。抗原持续存在气道诱发了局部炎症,形成黏液栓,导致中心性支气管扩张,嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构,最终致肺纤维化。ABPA通常被看做是中心气道疾病,粘液嵌塞的特征是指套征,但也可以出现树芽征。如果两者同时存在,仍应考虑ABPA.


  7、结缔组织病


  通常我们所熟知的结缔组织病所引起的肺部改变为网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影等,但类风湿性关节炎、干燥综合征可累积小气道,表现为树芽征。


   8、肿瘤浸润


  肺脏是极易受到肺外恶性肿瘤栓子浸润的器官,肺外原发性恶性肿瘤可转移至肺的有乳腺癌、 肝癌、肾癌、胃癌、前列腺癌和卵巢癌。

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