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TWO SESSIONS
自由讨论
深圳港大医院-李标达:考虑右肺下叶鳞癌并肺门淋巴结转移可能
宁波北仑长征影像-刘权威:肺气肿背景，右肺下叶囊腔型肺癌（鳞）
贵州省修文县人民医院放射科-刘波:
囊腔性肺癌腺癌可能大
张家港市一院影像科-刘胜:
考虑囊性肺腺癌可能兴国县中医院影像科-谢朝辉:原来没有囊腔，后面才有，考虑空洞型肺癌（鳞癌）
张家港市一院影像科-施荏镪:
鳞癌？空洞形成（厚薄不均），与胸膜关系密切，增强可见明显强化。
张家港澳洋医院核医学科-赵承勇:肺气肿基础，病变一开始是个实性结节，边缘模糊，后期形成厚壁空洞，肺门存在多发的稍大淋巴结，日常工作中常规考虑空洞型肺癌（鳞癌）可能，慢性的曲霉菌感染待排（理由：病灶边缘一直是模糊的，空洞相对光整，肺门多发淋巴结用炎性也可以解释）。
张家港市一院影像科-黄植:老年男性，咳嗽，铁蛋白高，肺气肿背景，右肺下叶空洞（不像囊腔），洞壁厚薄不均，增强后强化明显，常规支持鳞癌（但强化太高），鉴别结核（太过孤立）。
马春平（张家港市一院胸外科）:
考虑亚急性感染，隐球>结核，鳞癌的壁内不应该有数个小空泡吧？
弹指之间:
@赵承勇 澳洋医院 赵老师提到了从结节到空洞/空腔的短期变化；@马春平（张家港市一院胸外科） 马老师提到了壁内空泡
张家港市一院影像科-张静波:老年男性，体检发现右下肺结节，现咳嗽、炎症指标升高、铁蛋白高。3月份：右下肺近胸膜处不规则结节影，边缘见浅分叶及长短不一毛刺，牵拉胸膜，冠状位见血管截断。11月份：病灶明显增大，内见大小不一空洞，内壁凹凸不平，支气管截断，明显强化，肺门淋巴结肿大。考虑鳞癌。
张家港市一院影像科-周莉薇:
老年男性，铁蛋白高，肺气肿病史。右下肺分叶状肿块，（有毛刺，周围好像也有小棘突），内见空洞其壁厚薄不均，强化明显，壁内小空泡。胸膜有牵拉，血管集束征，气管截断，肺门有肿大的淋巴结。考虑腺癌可能。
张家港乐余医院影像科-杨喜威:
老年男性，肺气肿病史，右下肺结节，复查变大，空洞形成，但感觉破坏力没那么大，周围及胸膜侵犯有限，没有卫星灶！跟个马老师的隐球菌，坐等学习
重庆荣昌区人民医院-陈佳佳:
老年男性，肺气肿背景，结节增大，空洞形成，支气管堵塞，洞壁密度不均匀，洞壁内有壁结节，考虑鳞癌
张家港市一院胸外科-徐辉:
老年男性，右下肺病灶，八月时间明显增大并伴有空洞形成，空洞壁相对光整，胸膜牵拉不强，考虑良性病灶，隐球菌？结核？
张家港乐余医院影像科-唐兆华:
右下肺胸膜下空洞病灶，内壁光整，似见分割，壁内多发小气泡，周围环绕磨玻璃样密度影，可见扩张、截断的细支气管，右肺门多发淋巴结增大，增强后病灶中等强化，较均匀，考虑隐球菌。
张家港市一院影像科-贾迪:
老年男性，咳嗽咳痰，炎症指标升高，右下肺厚壁空洞性病变，内壁尚光整，强化较明显，病灶较前明显增大，边缘稍模糊，胸膜外脂肪间隙尚清，右肺门淋巴结肿大，首先考虑感染性病变，隐球菌？
张家港市一院影像科-胡翼江:
其中11人次考虑肺癌（其中8人次考虑鳞癌，3人次考虑腺癌）5人次考虑炎性（如隐球菌、结核）
鞍钢总医院-司桂英:
右肺下叶结节，洞壁较光整，整体考虑炎性病变
张家港市一院影像科-胡翼江:
病史1：75岁老年男性，2019-03-12在我院体检行胸部CT提示右下肺结节
红箭是扩张支气管？肺气肿？
张家港市一院影像科-黄植:像支扩
张家港市一院影像科-胡翼江:
小结：老年男性，肺气肿基础，体检发现：右下肺结节，直径1.1cm，见分叶、毛刺、胸膜凹陷征象，考虑MT可能大
这个结论（第一次3月份体检）大家是否同意？
张家港市一院影像科-施荏镪：
同意
张家港市一院影像科-胡翼江:
恶性的征象还是蛮多的，如胸膜凹陷、分叶、毛刺
张家港市一院胸外科-徐辉
单第一次的确实恶性依据多
张家港市中医院影像科-张勇：
前后变化有点大
张家港市一院影像科-胡翼江:
病史2：11-07因咳嗽咳痰在外院抗感染治疗，同时查胸部CT提示右下肺空洞性病变。患者现仍有咳嗽咳痰，无胸闷气急，无畏寒发热。
间隔：近8个月
实验室：WBC、中性略高，ESR升高，肿标阴性
张家港市一院影像科-胡翼江:
或者如马老师所说：壁内见气泡
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
壁内空泡，这个怎么解释？
张家港市一院影像科-胡翼江:
张家港市一院影像科-胡翼江:
总结一下：老年男性，肺气肿征象，右下肺结节（恶性征象居多），8月后病灶明显增大（直径1.1cm到3.1cm），呈厚壁空洞，内壁凹凸不平，外壁光整，周围见渗出，见支气管直达病灶边缘、并似见中断，右侧肺门淋巴结肿大（伴低密度坏死、钙化）
大家看看有没有什么补充？
张家港市一院影像科-黄植:鳞癌就是长得太快了点
张家港市一院影像科-胡翼江:
那我继续啊。问几个问题，大家一起探讨
问题1：
结合前后两次片子，请问该病灶是空洞还是空腔？
贵州省修文县人民医院放射科-刘波:空洞
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
空洞吧，有引流支气管
张家港市一院影像科-胡翼江:
有没有人认为是空腔的？
空洞（Cavity）：在肺部病变内如实变、肿块或结节等，由于病变坏死经支气管排出而产生的含气透亮区，有或无液体，壁厚薄不一。可分为：薄壁空洞、厚壁空洞、无壁空洞等
空腔（air containing space）：指肺部原有腔隙(肺泡、支气管等）病理性扩大，如肺大疱、含气肺囊肿、囊状支气管扩张等
先谈谈几个概念
囊腔（Cyst）：是指肺内壁菲薄、张力较大的含气透亮影，主要包括：肺大泡、肺大疱、和肺囊肿三种类型。
肺大泡：指直径＞1cm的肺内含气腔，壁菲薄，厚度≤1mm，边缘锐利，多伴邻近肺气肿
肺大疱：指位于脏层胸膜内或胸膜下肺内的含气小腔隙，直径≤1cm；
肺囊肿：指肺部任何圆形的空腔影，周围环绕不同厚度的上皮或纤维性薄壁
拿一张图展示
因为明确是空洞还是空腔，是代表了两个方向
大家都认为是空洞是吧？因为原来是结节
贵州省修文县人民医院放射科-刘波:是空洞
张家港市一院影像科-胡翼江:
现在壁不规则，边缘强化
张家港市一院影像科-黄植:同意空洞
张家港市一院影像科-胡翼江:
问题2：随访过程中病变明显增大（从1.1cm到3.1cm仅8个月），且从结节发展到含气空洞/或空腔，其原因如何解释？
经粗略计算该病变的倍增时间为54天（什么肿瘤可以长这么快？）
病变明显增大，周围渗出、炎性改变，有炎症的可能性吗？
贵州省修文县人民医院放射科-刘波:有炎症可能吧，真菌？结核？
张家港市一院影像科-胡翼江:
这个问题值得好好讨论的，或者说这也是好多人的纠结点
张家港市一院影像科-黄植:炎症或者高度恶性肿瘤
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
8个月足够啊，现在很多肺肿瘤三个月就翻一翻
张家港市一院影像科-胡翼江:
@谢朝辉-兴国县中医院影像科 三个月翻翻的是什么类型的肺癌呀？
张家港中医院影像科-许冰弦
感觉还是变化太快了
张家港市一院胸外科-徐辉
病灶进展迅速 因与支气管相通 内部坏死排出 形成空洞 肿瘤八个月进展这么快 不多见
张家港市一院影像科-胡翼江:
一年内突然出现/明显变大的肿瘤往往推测为：小细胞
彼岸花:
小细胞，低分化癌可以快速生长
张家港市一院影像科-黄植:小细胞癌可以；极少数鳞癌或者腺癌也有 太少见了
张家港市一院影像科-胡翼江:
这例符合小细胞吗？
张家港市一院影像科-黄植:不太符合
_兴国县中医院影像科-谢朝辉:
一般不会形成空洞
张家港市一院影像科-黄植:特点：小结节大转移，坏死没有那么彻底，强化没有那么强，胸膜下可见山丘征等等
张家港市一院影像科-胡翼江:
如果是肿瘤，怎么考虑？
如果不考虑肿瘤，大家还有什么考虑？
张家港中医院影像科-许冰弦:
不符合小细胞
张家港市一院影像科-胡翼江:
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
炎性的话，难道结核？
结核的话，强化不支持，空洞壁又不支持。
张家港市一院影像科-胡翼江:
这个厚壁空洞、壁不规则，肺门淋巴结肿大，支持恶性的依据蛮多的
我也考虑过TB，你觉得支持吗？
马老师说过：壁内气泡？怎么解释？张家港中医院影像科-许冰弦:
多发引流小支气管？
张家港市一院影像科-胡翼江:
包括这个淋巴结（坏死+钙化）
大家集思广益想想？
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
淋巴结一直都有钙化；第一次做就有
张家港市一院影像科-胡翼江:
那我说说我的推测:
个人观点：病变明显增大的原因可能是坏死随支气管排出后并发支气管活瓣样阻塞所致；周围少许渗出、感染。
这样我可以解释：1.病灶短期明显增大；2.支气管与病灶相通、壁内气泡
推测：红箭所示支气管形成活瓣样阻塞
有没有人有不同意见？或者不支持我的观点
彼岸花:
支持活瓣效应
张家港市一院影像科-胡翼江:
想明白了这一点，我认为还是把肿瘤放在首位考虑
总结一下：老年男性，肺气肿征象，右下肺结节（恶性征象居多），8月后病灶明显增大（直径1.1cm到3.1cm），呈厚壁空洞，内壁凹凸不平，外壁光整，周围见渗出，见支气管直达病灶边缘、并似见中断，右侧肺门淋巴结肿大（伴低密度坏死、钙化），推测病灶短期突然增大的原因是可能是坏死随支气管排出后并发支气管活瓣样阻塞所致；周围少许渗出、感染。诊断支持：肿瘤性病变（鳞）+空洞+淋巴结转移
部分老师考虑的隐球菌，大家说说有没有可能？
关于隐球菌：
1、边远山区：病灶多数位于双肺外围，胸膜下，类似肺内边远山区。
2、蘑菇兄弟：各个病灶之间形态类似。
3、兄弟同心：多个结节病灶之间很容易融合成团，只要结节稍微大一点，就容易融合在一起，平行于胸膜，沿胸膜下呈带状分布。
4、欺软怕硬：隐球菌不容易侵犯胸膜，病变发展到胸膜下之后，就开始向肺内发展，容易朝周边侵犯，向两侧发展，早期磨玻璃影的时候，支气管通畅，发展到密实的时候，堵塞支气管的中近端，不堵塞支气管的开口处。
5、很死心眼：不沿淋巴道和血道播散。只朝周边一点一点侵犯。
6、外脏内净：周围有很多磨玻璃样密度影，模模糊糊的，看起来脏兮兮的，就是那种外围脏。但是内部很干净，如果有空洞，洞内干干净净，没有残留物，只有少量间隔在里面。
张家港市一院影像科-胡翼江:
本例空洞壁不规则
除了病灶周围有少许渗出（周围不太干净）外，支持隐的证据不多啊
考虑隐的老师出来说说、无关对错
张家港市一院影像科-黄植:确实不符合典型的隐球
张家港市一院影像科-胡翼江:
第一次3月份的CT片上也是恶性的证据偏多
第二次该病例支气管近病灶的阻塞，也可能解释病灶周围的渗出、炎性改变
大家有没有什么其他意见？
问题3：囊腔型肺癌与肺癌伴空洞形成的区别是什么？
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
囊腔型肺癌多指腺癌，一开始就多多少少有囊。不知道说的对不对
所谓：囊腔类肺癌是一种以菲薄囊腔为主要表现或肺癌实性病灶继发囊腔的特殊类型肺癌，通常要求囊壁厚度≤4mm，且≥3/4囊壁
其发生率2%-16%，以腺癌最为多见，其中高分化腺癌占绝大多数
这一点大家注意一下:譬如：
这种就是囊腔型肺癌的表现
这例周围还有磨玻璃
张家港市一院影像科-胡翼江:
总结一下
张家港市一院胸外科-徐辉：
两者的常见病理类型也不同
张家港市一院影像科-胡翼江:
@徐辉 胸外科 对的。前者：腺多，后者：可能是鳞癌多
TWO SESSIONS
答案揭晓
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病理分析讨论
切片解读
张家港市一院影像科-胡翼江大多数老师都是考虑恶性
张家港市一院病理科：严俊
张家港市一院胸外科-徐辉：
空洞形成后 肿瘤的倍增就不一样了 尤其活瓣形成后
兴国县中医院影像科-谢朝辉:
对于这种情况，结合现实，是否要缩短复查时间
张家港市一院影像科-胡翼江
我是这么推测的
张家港市一院病理科：严俊
先低倍看一下，傻傻的分不清
大片大片的炎症背景
可以看见坏死
张家港市一院影像科-胡翼江
周围继发感染是吧
张家港市一院病理科：严俊
也许
也可能病人原来肺的基础就这样
上二图，高倍镜下，见到散在成群的异型细胞
张家港市一院病理科：严俊
这些是恶性肿瘤细胞，穿插在炎症背景中
仔细寻找，在这找到分化好一点的区
张家港市一院病理科：严俊
成巢，有鳞癌的特征
但是我们常规，没敢直接诊断鳞癌
张家港市一院影像科-胡翼江：
空洞坏死的区域呢？
张家港市一院病理科：严俊
张家港市一院影像科-胡翼江
免疫组化中哪些是鳞的标记的?
张家港市一院病理科：严俊
张家港市一院病理科：严俊:
免疫也支持，癌分化差，有些分散，有些成巢
图中圈出的是机化区
这个区，基本上没有癌
张家港市一院病理科：严俊:
P40也支持是鳞癌
张家港市一院影像科-胡翼江
三种鳞癌标志物（ p63、p40、CK5／6）对不对？
张家港市一院病理科：严俊:
总之，本例就是分化差的鳞癌和炎症，甚至是机化性炎，合并在一起
张家港市一院影像科-胡翼江
影像上也是符合：肿瘤+炎症
张家港市一院影像科-胡翼江：参考文献之一
张家港市一院病理科：严俊:
是的，但是CK5/6经常是做基底层细胞
宁波北仑长征影像-刘权威:王老师理念 鳞 壳硬 壁结节 无磨玻璃
坏死物溢出 被巨噬细胞吞噬 一般不超过1-2mm
能解释不？外围是坏死溢出，看似炎症
张家港市一院影像科-胡翼江：
如何区别呢？
宁波北仑长征影像-刘权威:模糊影不超过2mm，这是王老师理念
张家港市一院影像科-胡翼江：
哦哦，你觉得在影像上如何与炎症鉴别呢？
宁波北仑长征影像-刘权威:不好区分、消炎复查
张家港市一院影像科-胡翼江
对于本例，你认为是哪种因素所致可能？
讲讲原因？
宁波北仑长征影像-刘权威:
还是炎症为主
张家港市一院影像科-胡翼江：
@刘权威 宁波北仑长征影像 谢谢刘老师
王兆宇:
小细胞癌出现空洞几乎没有
腺癌空洞也很少，鳞癌空洞多；
收缩力弱，也比较符合鳞癌不太符合腺癌，腺癌即使到了低分化期，原来中分化期形成的胸膜凹陷也大多会部分保留
张家港市一院影像科-胡翼江：
多数人（包括我）比较纠结的是：短期8月的迅速增大
还有就是昨天刘老师讲的：坏死溢出的概念
王兆宇:
八个月不算太短，低分化腺癌鳞癌偶尔也有这么快
坏死物溢出通常只有肿块周围2-3毫米范围，超过这个范围考虑别的原因
关键点复习
- 空洞：一般为先有实变病灶，病灶内组织坏死，坏死物排出，形成残存的腔隙，一般无分隔或血管穿行。
- 肿瘤的倍增时间非绝对，低分化癌的增长速度超乎常规想象。