女，79岁。患者两天前无明显诱因下出现上腹痛，为持续性胀痛，向后背部放射，伴恶心，无呕吐，无发热，无畏寒、寒战，无目黄，无呕血黑便，于当地医院查腹部B超提示：胰尾处占位性病变。为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“胰腺占位、高血压、髋关节置换术后、子宫切除术后”收住入院。
诊断思路
CT表现：
1）肿瘤大多位于胰头或胰尾的边缘处呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚。
2）肿瘤较大，直径常>5 cm，多数为类圆形囊实性肿块，有完整包膜；包膜显示不清或无完整包膜则 提示恶性可能。
3）平扫囊性部分呈低密度，实性部分为等密度或稍低密度；约30%的肿瘤可见细条状、蛋壳状或斑点状钙化，多发生在肿瘤的边缘。•
4）无论肿瘤发生在胰腺的哪个部位，一般都无胰管的扩张。
5）增强扫描囊性部分不强化，实性部分动脉期呈不均匀强化，门脉期和延迟期强化逐渐明显，肿瘤包膜亦见强化。
MRI表现：
1）胰腺区境界清楚的类圆形肿物，信号不均匀，实性部分T1WI呈略低信号，T2WI呈等信号或略高信号；囊性部分T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。
2）增强扫描肿瘤实性部分和包膜均有强化。
临床表现
巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺未闻及罗音，HR88次/分，律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压之不适，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，双下肢无浮肿。直肠指诊：直肠未触及肿块，指套无血染，肛门括约肌张力无异常。
{腹部彩B超（外院）：胰尾处占位性病变。}
鉴别诊断
① 胰腺癌囊变：多见于老年男性，肿瘤常因缺血而发生坏死囊变，增强后肿瘤强化不明显，囊变部分与实性成分分界不清，缺乏包膜，常侵犯周围血管和出现肝脏转移，常伴有胰管和胆总管扩张，临床上疼痛及黄疸症状较明显。
②胰腺囊腺瘤（癌）：分浆液性和黏液性，多发生于中老年女性，囊壁厚薄不均，其内可有分隔，囊壁有时可见壳状钙化，浆液性囊腺瘤病变中心出现的放射状钙化，具有特征性，增强后分隔及囊壁可有轻微强化；囊腺癌易侵犯血管和周围组织，肝内可出现转移，腹膜后可见肿大淋巴结。
③ 胰腺假性囊肿：常有慢性胰腺炎和反复发作史，以囊性为主，密度较均匀，囊壁一般薄而均匀，囊内无壁结节，无分隔和乳头状软组织影，增强后囊壁可强化，但囊内无絮状及乳头状强化影；当胰腺假性囊肿内出现坏死、感染、出血或囊壁较厚时，有时鉴别很困难。
④ 无功能性胰岛细胞瘤：胰岛细胞瘤是富血管性肿瘤，一般较小，肿瘤 动脉期强化明显且高于门静脉期，不同于胰腺假乳头状瘤的渐进式强化；肿瘤囊壁较厚，增强后囊壁强化明显，一般无壁结节 。
⑤ 胰腺母细胞瘤：非常罕见，发病年龄小于10岁，肿块较大，恶性程度高，容易侵犯周围血管，多伴有淋巴结肿大及肝脏转移。
治疗经过
手术名称:{胰体尾切除+脾切除术}
患者取仰卧位，麻醉成功后，术野常规消毒铺单，切开皮肤、皮下，逐层进腹，洗手后探查见腹腔内无腹水，腹壁、大网膜、盆腔无种植性结节，肝、胃、脾脏、十二指肠、小肠、大肠未见明显异常，切开肝胃韧带，胰体部可触及一直径4cm肿块，质地较硬，表面光滑，胃体、门静脉、肠系膜上静脉尚未侵犯，术中诊断为1.胰腺肿瘤 2.高血压 3.髋关节置换术后 4.子宫切除术后，决定行胰体尾切除+脾切除术。分离肝总动脉，清除第8组淋巴结，并显露门静脉；切开胃结肠韧带，于胰颈下缘分离肠系膜上静脉，在胰颈后方潜行分离，将胰颈与肠系膜上静脉分离，贝诺80直线切割闭合器切断胰颈部，向左侧分离胰腺，于脾静脉汇入肠系膜上静脉处切断脾静脉，近端缝闭，于腹腔干分出脾动脉处切断脾动脉，近断端结扎并缝扎；清除周围淋巴及神经组织，继续向胰尾分离，切断脾结肠韧带、脾胃韧带，将脾脏连同胰体尾一并切除，3-0可吸收线间断缝合胰腺断面，创面彻底止血，胰腺创面予OB胶及可吸收止血材料应用，查无活动性出血后，胰体尾创面及脾窝各放置扁型引流管一根，另戳洞从左侧腹腋前线引出固定，清点器械敷料无误后，逐层缝合切口，术毕。
病理结果
胰腺实性假乳头状瘤