女性，68岁。MR220121006
主 诉：检查发现盆腔包块1天。
现病史：患者2022年01月19日来我院体检，行B超检查提示盆腔混合性回声团。平素偶有下腹坠胀，无腹痛，无发热、腹泻，无异常阴道流血、流液，无外阴阴道瘙痒、白带增多，无尿频、尿急、尿痛等不适。检查后拟诊断”盆腔包块性质待查（卵巢肿瘤？）”建议住院手术治疗，患者经考虑后今日入院。病程中精神、睡眠及食欲可，大便正常，体重无明显改变。
辅助检查
(2022-01-19)全血细胞计数+五分类:WBC 5.06 10^9/L、RBC 5.03 10^12/L↑、Hb 113.00 g/L、PLT 199.00 10^9/L。肿瘤三项: 4.42 ug/L、CA125 56.98 U/mL↑、CA199 43.59 U/mL↑。2022年01月19日我院妇科彩超：宫体大小35×40×23mm，肌壁回声不均匀，未见明显占位性病变；内膜厚4.5mm。双卵巢显示不清，盆腔内偏右侧探及一大小约约为124×87×86mm的混合性肿块，边界清，内可见液性为主，侧壁见实性稍强回声团，后方及后壁回声无明显改变。腹、盆腔内探及游离液性暗区，最前后深径约63mm（左上腹），透声好。
入院诊断：盆腔包块性质待查（卵巢肿瘤？）
影像学诊断：
右侧附件区见一囊状肿块影，边界清晰，大小约9.7cm×7.2cm×7.7cm，周围组织受压、移位，T1病灶呈低信号，T2 fs病灶呈水样高信号，内部可见团块状等信号影，DWI示病灶内部实性成分可见高信号影；左侧附件区未见异常信号影。子宫萎缩，子宫肌壁可见两个类圆形T2 fs高信号结节影，边界清晰，较大者直径约5mm，余未见异常信号。膀胱大小、形态正常，壁均匀，无异常增厚，腔内未见异常信号。直肠形态、信号未见明显异常。余盆腔内未见肿大淋巴结，骨盆诸骨未见信号异常。盆腔可见斑片状液性信号。
1. 右侧附件区囊实性占位（囊性为主），考虑来源于右侧卵巢畸胎瘤？浆液性囊腺瘤？
2. 子宫壁囊肿；
3. 盆腔积液。
术中所见：
盆腹腔内见淡黄色积液约600ml,盆腹腔可见一大小约13*10*10cm囊实性肿物，囊性为主，包膜完整，表面光滑，肿瘤边界清楚，来源于右侧卵巢，未见正常卵巢组织，肿物与右侧盆壁、局部肠系膜、大网膜粘连，右侧输卵管附着并融合于卵巢肿物表面；左侧卵巢外观未见明显异常，右侧输卵管未见明显异常；子宫常大，表面光滑；全面探查其余盆腹腔腹膜、各脏器均未见类似转移病灶或种植病灶。切除右侧附件，肿瘤实性部分呈灰白色，组织脆烂，乳头状，送术中快速冰冻病理检查，病理诊断：（右侧附件）恶性肿瘤，考虑为恶性Brenner瘤，卵黄囊瘤或转移性肿瘤（肝细胞性肝癌或肾上腺皮质癌等），待常规进一步诊断。
（右侧附件）恶性肿瘤，考虑为恶性Brenner瘤，卵黄囊瘤或转移性肿瘤（肝细胞性肝癌或肾上腺皮质癌等），待常规进一步诊断。
卵巢恶性Brenner瘤
概述
卵巢 Brenner 瘤是由卵巢表面上皮向移行上皮分化而成，占卵巢肿瘤的 1.5%～2.5%。世界卫生组织（WHO，2014）卵巢肿瘤组织学分类将其列为卵巢表面上皮性肿瘤之一，分为良性、交界性和恶性 [1] 。其中，恶性 Brenner 瘤（malignant Brenner tumor，MBT）极为罕见，仅占所有卵巢 Brenner 瘤的 2%～5%，最早于 1945 年由 Claés von Numers 报道 2 例 [2] 。MBT 很少见，国内外文献报道较少，且大部分为个案报道，缺乏流行病学及预后的临床数据。
临床表现
MBT 患者临床表现多不典型，如腹痛或腹胀，盆腔肿块，绝经后阴道流血或无症状 。
组织学特点
MBT 的典型病理特征是同时包含恶性和良 / 交界性成分且存在明显间质浸润
卵巢Brenner瘤的组织学特征非常类似非角化鳞状细胞癌和移行细胞癌，瘤体中可见到良性Brenner细胞巢是其与移行细胞癌的区别［3］ 。依据免疫组化标记，卵巢Brenner瘤呈现尿道上皮分化特点，其免疫表型与正常尿道上皮及尿道上皮肿瘤相似，如 CK7/13、GATA3、S100P 等表达阳性［4］ 。
卵巢 MBT 大体上通常呈囊实性，囊内含有黏液样液体，囊壁可见质脆乳头状物或结节突向囊腔，少数病例可表现为实性肿块。MBT 多数由良性 Brenner 瘤恶变而来，故大部分肿瘤中同时可见良性、交界性及恶性成分之间移行过渡。组织学上肿瘤组织由异型性较明显的上皮细胞巢和纤维间质构成，间质成分明显少于上皮成分，上皮巢显示恶性细胞学证据，巢内瘤细胞层次增多，似移行上皮，部分呈非角化性鳞状上皮或基底细胞样细胞，细胞核深染，异型性增大，核分裂象及病理性核分裂象多见，纤维间质内肿瘤细胞呈巢团状、条索状浸润，间质可伴钙化;部分区域可见良性和(或)交界性 Brenner 瘤成分，上皮巢内微囊或大囊形成，囊壁可见黏液上皮化生。与良性和交界性 Brenner 瘤相比，MBT 诊断最重要条件是出现间质浸润，另外当良性或交界性肿瘤中出现出血和坏死区域时，也要高度警惕有无恶性可能，需常规多取材加以鉴别。
上图卵巢恶性Brenner瘤。横断面 CT 平扫（图 1 ）示腹盆腔一巨大囊实性肿块，边界清晰；冠状面增强（图 2 ）示囊内左后部实性肿块，与囊性成分分界清晰；横断面延迟期（图 3 ）示实性成分呈显著均匀强化。病理检查（图 4 ）镜下（ HE ）增生纤维间质中见移行细胞巢，类似于尿路上皮成分，上皮细胞界限清楚，核异型性明显。
上图卵巢恶性Brenner瘤：横断面 CT 平扫（图 5 ）示盆腔内囊实性肿块，密度不均，其内见条形等密度分隔及点状钙化，实性成分 CT 值约 35 HU ；增强后动脉期呈明显不均匀分隔样强化。病理检查镜下（ HE ）纤维间质中见移行细胞巢，类似于尿路上皮成分，局灶呈非典型增生。
上图卵巢恶性Brenner瘤：动脉期示囊实性肿块内多发迂曲血管影，实性成分呈不均匀显著强化，冠状面增强（图 12 ）示病灶与子宫分界不清。病理检查镜下（ HE ）示肿瘤内实性上皮巢，细胞核卵圆形，可见核沟，向间质浸润性生长。
(韩 旭，孙美玉，陈 丹，刘爱连.卵巢恶性 Brenner 瘤 CT 表现 3 例[J].中国临床医学影像杂志，2019.30（5）：375-377.)
卵巢恶性Brenner瘤影像学表现
1、囊实性表现，囊性为主，伴有实变，结节状、分叶状。
2、文献报道：含壁结节伴钙化灶
3、增强扫描明显强化，分隔强化，且可以持续强化，代表肿瘤内皮结构不完整，新生血管较多。
4、容易发生转移。
鉴别诊断
1、囊腺癌
卵巢囊腺癌较 MBT 常见，但钙化少见，
多房性肿块多为粘液性，各房内囊液密度不一致
囊腺癌：示左侧附件区囊实性占位，病理：中分化浆液性囊腺癌。图a(T2WI压脂)可见肿瘤实性部分呈稍高信号；图b(T1WI增强)可见肿瘤实质部分强化；图c(ADC图)可见肿瘤实质部分呈低信号
病例来源：胡 原，单秀红.MRI图像特征结合 ADC值在鉴别卵巢交 界性囊腺瘤与囊腺 癌中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2020,18(8):129-131.
2、卵泡膜细胞瘤鉴别
两者都可为囊实性肿块伴钙化，部分肿瘤可分泌雌激素，但卵泡膜细胞瘤增强的强化方式为缓慢渐进性轻度强化，强化幅度较低为轻微强化。
卵巢卵泡膜细胞瘤为卵巢性索间质肿瘤，由卵泡膜细胞及间质的衍生成分组成，临床上较为少见，多数为良性，恶性罕见，约占卵巢肿瘤的0.5-1%，大部分此类肿瘤有内分泌功能，分泌更多的雌激素，故女性化症状比颗粒细胞瘤显著。本病常合并子宫内膜增生过长甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜瘤可直接浸润邻近组织，并可发生远处转移，但预后仍较一般卵巢癌为佳。
3、含乳头状结构囊腺瘤
4、畸胎瘤
卵巢畸胎瘤是常见的卵巢肿瘤，来源于卵巢生殖细胞，至少含有2或 3个胚层成分，可向脂肪、汗腺、骨、软骨、毛囊、皮肤等组织分化。卵巢畸胎瘤是常见的妇科良性肿瘤之一，术前MR检查在肿瘤定位、定性诊断方面优于超声检查。
成熟型畸胎瘤，盆腔内占位性病变，T1WI呈弥漫性高信号影，压脂序列信号高信号明显变为低信号影，称为黑白翻转征。
畸胎瘤：囊性占位，T1WI到T2WI压脂序列，红色箭头、蓝色或绿色箭头：黑白分明。
