【病例学习】气管性支气管3例

15 7月

  气管性支气管(Tracheal bronchus,TB)是一种旱见的先天性气道解剖变异,1785年由Sandifort最先描述。该病人多无典型临床症状,一般在支气管镜或胸部CT检查时偶然发现。但本病例及近年学者报道,越来越多的患者表现为反复发热和咳嗽[1-2],或持续右上叶肺炎,肺不张或气肿。而平素影像诊断常易漏诊,现将近期于我院确诊TB病例报道,以加深对此解剖变异认识与理解,加强影像诊断及临床治疗工作。

病例一、女,6岁,无明显诱因出现咳嗽5天,以夜间较重,活动后咳嗽加重,无喘息,发热,热峰39.5摄氏度,口服、静点抗病毒药物3天未见好转;2天前患儿仍有发热,热峰41.0摄氏度,伴手脚凉,无寒战。CT表现:气管右后壁(气管隆突上方约0.4cm)发出一异常支气管,并分出尖段、前段支气管(图1A~C)。CT诊断:气管性支气管。患儿由于双肺大叶性肺炎久治不愈,遂行手术治疗,术中支气管镜下诊断“气管性支气管”。术后效果良好,临床症状明显减轻。

【病例学习】气管性支气管3例图1 胸部CT平扫:轴位(A)示气管右后壁发出一异常支气管(红箭),并分出尖段、前段支气管;冠状位AIP(B)、SSD(C)示变异支气管及其分支(红箭),未见正常上叶支气管。

病例二、女,61岁,着凉后出现发热3天,体温最高达38.5摄氏度,伴寒战。后出现咳嗽,咳白色泡沫状痰,伴前胸部及左侧肩背部疼痛。血常规示:白细胞 15×10^9/L,中性粒细胞百分比 81.8%。CT表现:气管右后壁发出一异常支气管,远端呈鼠尾状,未见明显异常叶间胸膜分隔;而正常右肺上叶支气管形态正常,发出前段、后段支气管(图2A~B),左肺上叶实变影。CT诊断:右肺上叶气管性支气管,左肺上叶炎症。支气管镜示 “隆突锐利,左肺上叶管口可见红白相间肿物,右肺上叶气管性支气管”。(图2C)病理诊断:(左)肺鳞状细胞癌(中分化)。

【病例学习】气管性支气管3例

图2 胸部CT平扫:轴位(A)、MIP曲面重建,SSD(B,C)(蓝箭)示起自气管右后壁异常支气管,左肺不张;支气管镜(D)示右肺上叶气管性支气管(蓝箭),左肺上叶支气管管口肿物。

病例三、女,62岁,无明显诱因出现咳嗽咳白痰1月余,痰量较少,不易咳出,伴有活动后喘息气短,伴发热,最高体温达38.3℃,于外院行胸部CT检查后示“右肺炎症”。CT表现:气管右后壁发出一异常支气管, 正常右肺上叶支气管发出前段、后段、尖段支气管(图3A~B)。CT诊断:右肺上叶气管性支气管。支气管镜示气管末端右侧可见一个变异支气管开口,右肺中叶远端支气管显示不清,纤支镜不能通过。双侧各级支气管可见较多碳沫沉着“。(图3D)

【病例学习】气管性支气管3例

图3 胸部CT平扫:轴位(A)、AIP (B) 、SSD (C)示起自气管右后壁异常支气管(黄箭),正常右肺上叶前后、尖段支气管;支气管镜(D)示气管右侧壁发出的气管性支气管(黄箭)。

讨论

  气管性支气管是一种旱见的先天性气道解剖变异, 指上叶支气管或它的一支肺段性支气管直接起源于气管侧壁, 气管隆突上2 cm 以内, 以男性居多, 2 岁以下多见[ 3]。气管性支气管绝大多数为右侧,也有左侧或双侧气管性支气管的报道[ 5]。本病发病机制仍未明了, 可能与胚胎发育异常有关, 多发生于妊娠后13 至16 周[ 4] 。气管性支气管常伴有其它先天性畸形如先天性膈疝、气管软化、气管狭窄等[6]。通常认为气管性支气管病人无典型临床症状, 多偶然发现。但本病例及近年学者研究, 较多的患者表现为反复发热和咳嗽[6-7], 或反复右上叶肺炎,肺不张或气肿,反复喘息。这可能与气管性支气管往往开口较小, 与主气管形成锐角,致分泌物引流不畅亦或气流形成湍流。

  根据气管性支气管是否移位将其分为两型:额外多支型和移位型。额外多支型有独立隔离的肺组织, 外覆脏层胸膜,另有起自气管隆突的正常上叶支气管解剖分支。移位型为多为上叶尖段支气管直接移位开口于气管侧壁,较为常见,与猪或分蹄类动物的正常支气管树结构类似, 因此也称”猪支气管“(pig bronchus)[7]。本组病例移位型气管性支气管1例,额外多支型气管性支气管2例。

  纤维支气管镜是评估气管及支气管病变的“金标准”,但患者需承受较大的痛苦。而当伴有气道严重狭窄时,纤维支气管镜却只能望而却步了。近些年广为应用的MSCT气道后处理技术很好的解决这一问题。有学者报道显示MSCT气道重组不仅可明确TB的诊断及分型,且可进一步显示其管腔狭窄的位置及程度,指导临床气管插管[8]。最小密度投影(MIP)、容积重组(VR)和气道重建能较好地显示气管及各主支气管的形态[9]。因此MSCT 凭借其无创、操作简单,非侵袭性等优点可作为气管性支气管诊断的首选检查方法。

  临床及影像诊断中,尚需注意与正常支气管分支及其他支气管发育异常鉴别, 如气管支气管狭窄、软化、先天性喉软骨软化等。

  气管性支气管的治疗取决于症状的严重程度,一般可采取保守治疗,如有持续或反复右上肺肺炎、肺不张、肺气肿,甚至合并肺部恶性肿瘤,可手术切除异常的支气管及其肺叶。此外该类患者行气管插管时应注意插管位置,避免位置过低阻塞异常的支气管开口,造成肺不张和低氧血症[10]。

  [参考文献]

  [1]McLaughlinFJ,StriederDJ,HarrisGB,etal.Tracheal bronchus: association with respiratory morbidity in childhood[ J] .JPediatr, 1985, 106:751-755.

  [2]包玉玲,唐珩,赵德育,等。 儿童气管性支气管20例临床分析[J]. 临床儿科杂志,2012,06:562-564 567.

[3] Berrocal T , Mad rid C , Novo S , et al. Congenital Anomalies of the Tracheobronchial Tree ,Lung , Mediastinum :Emmryology, Radiology, and Pathology[ J] . Radiographi cs , 2004 , 24(1):17.

[4] Sanch ez I , Navarro H , Mendez M , et al. Clinical Characteristics of Children with Tracheobronchial Anomalies[ J] . Pediatr Pulmonol ,2003 , 35(4):288-291.

[5] 罗正益, 李兴耀, 欧陕兴, 等。 双测气管性支气管并发心脏无脾综合征一例[ J] . 中华放射学杂志, 2005 , 23(7):496.

[6] Nose K, Kamata S, Saiwai T, et al. Airway anomalies in pa-tientswith congenital diaphramatic hemia[J]. J Pediatr Surg,2000, 35:1562-1565.

[7] Doolittle A M, Mair E A. Tracheal bronchus: classification,endoscopic analysis, and airway management[ J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 126:240-243.

[ 8] 贺李毅,毛志群,刘建滨,.等MSCT气道后处理技术在先天性气管性支气管疾病中的诊断价值[J]. 放射学实践,2011,01:43-46

[9] Siegel M J. Multiplanar and three-dimensional multi-detector row CTof thoracic vessels and airways in the pediatric population[J].Radiology, 2003, 229:641-650.

[10] Ikeno S,Mitsuhata H, Saito K, et al. Airway management forpatientswith a tracheal bronchus[ J]. Br J Anaesth, 1996,76:573-575.

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