“妖中之王”–肺结核
群内讨论
张家港市一院影像科-胡翼江：
老年男性，无发热、无咳嗽咳痰，血RT中性粒略高，ESR升高，T-spot阳性，肿标：CA199增高、NSE增高；影像：1.左肺上叶大片实变+磨玻璃影，部分层面分叶，有收缩改变，2.支气管受侵、狭窄，无扩张， 3.病灶内血管显示、无明显破坏，考虑MT（炎症型腺癌可能大），淋巴瘤可能性小。
澳洋医院核医学科-赵承勇：
考虑炎症型腺癌，鉴别淋巴瘤。
深圳港大医院-李达标：
支持炎症型肺癌，鉴别隐球菌。
张家港市一院影像科-沈丽萍：
左肺上叶大片实变和磨玻璃影，肺门处似累及左肺下叶，病灶内部分支气管不规则变窄，血管未见明显破坏，实验室检查炎症指标高，但临床症状体温什么的正常，考虑MT（炎症型腺癌）可能。
张家港市一院影像科-黄植：
老年男性，左肺上叶大片实变病灶伴磨玻璃影，部分层面分叶，有膨胀和收缩改变，支气管截断（破坏或粘液栓）、扭曲、狭窄，枯树枝征，血管显示较少（部分可能有破坏），斜裂胸膜增厚，考虑恶性，炎症性粘液腺癌。
东莞康华医院放射科-王志斌：
考虑淋巴瘤。
张家港市一院胸外科-徐辉：
老年男性，左上肺实变，支气管明显截断，周围可见磨玻璃影，考虑粘液腺癌。
鞍钢总医院-司桂英：
左肺上叶大片实变影，支气管截断，血管穿行，肺体积没缩小，轻度强化，考虑粘液腺癌。
贵州省修文县人民医院放射科-刘波：
考虑黏液腺癌，鉴别淋巴瘤，
张家港市一院影像科-黄宇峰：
老年男性，无发热及咳嗽咳痰，左上肺大片实变影，内见少许小空泡影，周围有磨玻璃影，增强后强化程度较轻不均质，可见支气管狭窄、截断，纵隔见增大淋巴结，考虑MT（粘液腺癌可能）。
张家港市一院影像科-贾迪：
老年男性，无发热及咳嗽咳痰，左上肺大片实变影，内见少许小空泡影，周围有磨玻璃影，增强后强化程度较轻、内见血管影，可见支气管狭窄、截断，纵隔见增大淋巴结，考虑恶性程度相对偏低的MT，粘液腺癌？
张家港市一院影像科-王姣：
老年男性，左上肺大片实变影，周围有磨玻璃影，增强后强化程度较轻、内见血管影，可见支气管狭窄、截断，考虑MT(炎症型肺癌可能)。
南边老师解析：
65岁男性，只是乏力，没有感染的临床表现，左上叶大片状病灶，病灶由肺门朝外延伸，实性部分边缘收缩+膨隆，密度均匀，稍偏低，强化比肌肉低一些，支气管近端堵塞，血管偏纤细，附近GGO内伴随结节，右肺少许结节，GGO边界不清，纵隔多发淋巴结，大小一般。恶性倒是要考虑，因为临床症状轻微，这么大片状病灶，感染应该有表现，支气管近端堵塞，边缘收缩+膨隆，GGO内网格都支持恶性，其次就是特殊感染，结核、隐球菌，这类病例临床症状也轻微。一般支气管近端堵塞要警惕恶性，但上舌段支气管堵塞有些奇怪，小分支的堵塞，支气管堵塞处凹陷，这是支持炎性的地方，病灶整体外大内小，有支气管树爬行的可能，右肺有一些小树芽征，小结节，都支持结核，然后才考虑隐球菌之类。
结果
后话：
结核分枝杆菌，人型、牛型、非洲、鼠等型；
传播途径：呼吸道、消化道和破损皮肤传染；
典型的结核是结节形成伴干酪样坏死；
在有效细胞免疫建立以前，巨噬细胞将其杀灭能力有限，细胞内繁殖引起局部炎症，另一方面可发生全身性的血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。机体对结核特异性免疫一般需30-50天，这是结核菌素阳性表现的原因。
结核基本病理变化：1.渗出为主，早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，早期中性粒细胞浸润，很快被巨噬细胞取代；
2.增生为主：细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成结节。
3.坏死为主：结核菌数量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，上述两种病变均可继发干酪样坏死。有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题 （魏军老师）
一、结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别
结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：①除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；②不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。
二、结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别
结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。
三、结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别
结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏。癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。
病例提供：张家港市第一人民医院