病史简要
男，61 岁，慢性支气管炎病史，腹痛 1 天，全腹压痛、反跳痛、肌紧张。
腹部 CT 如下:
入院后患者病情急性加重，抢救无效死亡。
分析：
图 1-3：肝内见条状、分支状低密度气体影，延伸至肝包膜下 2 cm 的范围内。
图 4-6：胃腔明显扩张、积液，胃达盆腔水平，胃壁粘膜下可见线性气体影包饶，肠管积气、扩张，部分肠壁下可见气体影。
诊断：肝内门静脉积气
小结：
1、定义：门静脉积气（portal venous gas，PVG）是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内静脉分支异常集聚形成的影像学征象，门静脉积气不是一个独立的疾病，通常是伴随消化道疾病出现的，是一种少见的影像学征象，发现门静脉积气常常提示病情危重，病死率较高。CT 对于门静脉积气的诊断灵敏度较高，并能进一步提供原发病灶情况，可作为首选。
2、解剖基础：
肝门静脉的主要属支包括肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头和胰体交界处的后方汇合而成。
肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜，收集腹盆部消化道包括食管腹段、胃、空回肠、结肠及上段直肠、脾脏、胰腺、胆囊的静脉血，门静脉积气可以由多种原因导致，缺血性结肠炎、肠坏死、炎症性肠病、肠梗阻、胃扩张等。
3、肝内门静脉积气的来源：门静脉积气最早是 Wolfe 和 Evens 等在新生儿坏死性小肠结肠炎中报道。
目前认为门静脉积气的来源有四类：
1 肠壁缺血坏死粘膜上皮屏障破坏，肠腔内气体进入毛细血管而进入门静脉。
2 胃肠道腔内压力过高，导致粘膜破坏，肠腔内气体渗入肠壁小静脉，经肠系膜血管回流至门静脉。
3 消化道或腹腔内微生物产生的气体进入门静脉系统，或者产气微生物侵入门静脉系统后生产气体所致。
4 体外气体进入肝内门静脉系统，如肝脏穿刺、肝脏肿瘤消融治疗等。
此例患者基础疾病复杂，病情发展迅速，认为是多种途径共同导致，出现了门静脉积气和肠壁积气，病情凶险，最终死亡。
患者 52 岁男性，意外服用过氧化氢溶液（双氧水）急诊入院，门静脉外周可见气体积聚，胃及十二指肠糜烂、出血，食管受累较前二者略轻。
患者门脉积气来源考虑过氧化氢释放大量氧气，诊治过程未发生颅内等重要脏器气体栓塞，患者经高压氧治疗后缓解出院。
4、影像表现：
门静脉积气影像学表现具有特异性，其典型的 CT 表现是肝内枯枝状气体密度影，由肝门向外周逐渐变细。门静脉血流方向与胆汁相反呈离心性，所以门静脉积气相对多分布于肝脏外周，表现为离心性分布的小梁状、分支状低密度气体影，延伸至肝包膜下 2 cm 的范围内，较胆道积气更细小、分支更多，积气是由带气体的血液运送到肝周，以肝左叶相对多见，部分门静脉积气在门静脉主干及其属支内可见气体影。Sisk 通过门静脉造影总结了门静脉积气的影像特点，即在肝包膜下 2 cm 范围内出现分支状气体影为门静脉积气的较可靠诊断依据。
例一
例二
5、鉴别诊断：门静脉积气需要与胆道积气鉴别，胆道积气 CT 表现为较分散不连续的管状气体影，积气常位于肝门区域，以左右肝管为主，肝外胆管内常可见气体影，由于胆汁向心性流动使胆道积气多位于肝脏中央部位，位置相对较固定，多伴有胆道感染或胆道手术病史。
6、门静脉积气只是一种影像征象，其病因多种多样。CT 诊断门静脉积气的特异性较高，大范围扫描还能有助于发现病因，病因不同其临床处置及预后也不相同。因此需要影像科医生及临床医生掌握其影像特点，避免漏诊，并结合患者实际情况选择合适的治疗方案以降低死亡率。
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