1资料与方法
例1,男性患者,36岁。发烧、咳嗽6天,憋喘1天入院。入院前6天患者因受凉后出现发热、咳嗽、咳少许痰,当时体温37.3℃~37.8℃。近3天患者出现高热,体温高达39℃,伴有畏寒、咳嗽、咳痰(白色黏痰),深咳时痰中带有血丝。住院当日咳嗽、憋喘加重。
体检:T38.5℃,P 132次/min,R 33次/min,BP 130/90mmHg,体重:100kg。听诊:双肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,可闻及较密集的哮鸣音及湿罗音。
血常规:WBC 3.3×109/L、L 23.3%、L 0.7×10 9/L、CRP 156.6mg/L。心肌酶谱:CK278u/L、CK–MB24u/L、AST113u/L。血气分析:氧浓度41%、二氧化碳分压29mmHg、氧分压44mmHg、钾2.9mmol/L、乳酸1.8mmol/I。碳酸氢钠19.7mmol/L。
首次胸片:右肺上野、中下野见大片状密度增高影,密度不均匀,边缘模糊,上肺野部分近实变密度影,左肺未见异常;为进一步确诊,首次胸片后2h即行CT检查:右肺上中下叶均可见多发斑片状、片状及磨玻璃样高密度影,上叶部分呈实变密度,见充气支气管征,边缘模糊,左下肺见斑片状密度增高影,内见支气管气象,双侧各叶、段支气管通畅,无变形移位,右侧少量胸腔积液(图1);首次摄片后9h余复查CT:双肺渗出性病变,累及范围较6h前明显进展(图2);影像学诊断:符合病毒性肺炎影像学表现。病原学检测:咽拭子“甲型流感通用引物”阳性;市、省及国家疾控中心H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。流行病学调查:患者居住区不足100m内有禽类宰杀处。
图1a~1d例1患者首次拍片后2h CT检查,右肺上、中、下叶可见大片状磨玻璃密度影,上叶部分实变,见充气支气管征;左肺上叶、下叶斑点、斑片状相同密度影
图2a~2d例1患者.首次拍片后9h余CT复查.双肺病灶范围均较前片扩大、密度增高.近实变密度影及磨玻璃密度影
出院前复查DR胸片:右肺体积缩小,纵膈心影右移,右膈肌升高,右肺野见有斑片状、片状密度增高影残留,伴有条索状密度增高影;左肺病灶已基本吸收(图3)。
图3例1患者治疗后出院前胸片:右肺体积缩小,右膈肌升高,右肺仍见斑片状、条索状密度增高影,左肺病灶基本吸收
例2,患儿男性,4岁。例1确诊患者之子。发烧20h余,咳嗽3h。患儿20h前受凉后出现发热,测体温为37.3℃,为进一步观察收入院,2h后体温升至38.2℃,无流涕,无呕吐腹泻,无懒动;入院时阵发性轻咳,无憋喘,查“甲型流感通用引物”阳性。
体检:T37℃,P 116次/min,R 28次/min,Wt 15kg,Bp 98/59mmHg。听诊:双肺呼吸音粗,未闻及干湿性哕音。血常规:WBC17.7×109/L、N60.1%、L32.5%、CRP14.9mg/L。心肌酶:CK46u/L、CK–MBl8u/L、LDU273u/L。
胸片:右肺上野、双肺下野见散在分布的小斑片状密度增高影,密度较淡,边缘模糊(图4);CT显示:右肺上叶、双肺下叶见大片状、斑片状渗出性病变,呈磨玻璃密度,边缘模糊,右上肺部分呈实变密度(图5a,5b);6h复查CT:双肺病灶同前无明显进展。
图4例2患者发病第2天胸片:右上肺见片状磨玻璃密度影,双下肺内中带见斑片状密度增高影,密度较淡,边缘模糊
图5a,5b例2患者CT显示右肺上叶、下叶及左肺下叶斑片状磨玻璃密度影
影像学诊断:符合病毒性肺炎影像学表现。市及省疾控中心病原学检测:H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。经积极治疗出院前复查CT:右上肺、左下肺见少许斑片状密度增高影残留,右上肺见少许条状致密影,其余病灶已基本吸收。
2 结果
病例1首次CR胸片,表现为右肺上中下3叶的节段性、局灶性随机分布的磨玻璃样渗出性病变和肺实变,此后的2h、9h余追踪CT复查,病灶迅速进展扩散,累及的肺叶增多,面积扩大,病灶融合,短时间内进展为ARDS,呈典型的“白肺”征。
病例2为临床轻症患者,初次胸部CT表现为累及双下肺叶及右肺上叶的多发斑片状、片状磨玻璃样渗出性病变。经积极对症治疗出院前胸部X线及CT检查,2例患者均显示肺间质及小叶间隔增厚征象。