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精彩讨论
雪狐7305:前纵隔囊性病变，无强化，胸腺囊肿或支气管囊肿，周一晚读片病例，把支气管囊肿放在前面
G,G,study:
囊肿
必有路:
前肠囊肿
joyzhy:
中年女性 前纵隔占位就诊。影像 前上纵隔偏侧生长一“显壁”囊性占位，囊内容物CT密度均匀，增强扫描未见确切强化，壁稍强化。病灶较大，壁与邻近心脏大血管呈轻度推挤改变，截面略平，而非软凹表现。考虑前纵隔囊性范围，囊性成熟性畸胎瘤可能，胸腺囊肿待排。
若晗:
年轻女性，上纵隔占位，包膜完整，外围密度更高，病灶内轻度强化，首先考虑胸腺囊肿，鉴别生殖细胞瘤。
金豆:
定位前纵隔，包膜，无强化，良性，常规肠源性囊肿，不过不是农老师性格，考虑囊性畸胎瘤。
放射线:
前纵膈偏左侧类圆形囊性占位，边缘光滑清晰，密度均匀，无强化，考虑前纵膈淋巴管瘤，鉴别胸腺囊肿
一切∮随缘:
前纵隔偏左侧一囊性肿块，边界清楚，边缘似乎有假包膜，平扫密度均匀，增强扫描强化不明显，中青年女性，体检发现纵隔肿物，考虑胸腺囊肿，支气管源性囊肿，鉴别囊性畸胎瘤，神经鞘瘤囊变
刘波:
囊性畸胎瘤？囊肿
蔡磊:
体检发现前上纵隔占位，女，36。纵隔偏左侧一体积较大类圆形囊性占位，无明显分叶，与周围大血管界限清，侵袭性不强，所示层面未见明确肿大淋巴结，平扫密度均匀一致。增强后，未见明确强化征象。考虑良性病变，胸腺囊肿；鉴别前肠囊肿。
go and see:
纵膈肿瘤没问题，崎胎瘤
涂涂万金油`:
只知道前纵膈占位，胸腺瘤多。那就下个胸腺瘤吧
秦化君:
中年女性，前纵隔囊性病变，边缘光整，密度均匀，无强化，似有包膜，考虑囊性病变，胸腺囊肿？支气管源性囊肿？
甄德强肺部影像联盟:
支持胸腺囊肿
刘海玲:
胸腺囊肿，前肠囊肿
良孑:
考虑囊性畸胎瘤或胸腺瘤，女性，不考虑生殖细胞瘤
冰柠雨露:
前纵隔囊状占位，壁薄，比较均匀，没有有结节，靠中线侧像是有细分隔，几乎没有强化，首先考虑囊肿，胸腺囊肿？或者成熟畸胎瘤？
姜春雷:
胸腺囊肿?皮样囊肿？
皮样囊肿属于成熟畸胎瘤
傅昌瑜:
考虑畸胎瘤，病灶有多种成份多种密度（钙化脂肪等）吗？
若晗:
对，女性，应该考虑囊性畸胎瘤，不考虑生殖
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病例结果
分析思路一．前上纵隔囊样肿块，边界清楚，可见较均匀完整囊壁样结构，内容物相对低密度未见强化，因此“囊肿”诊断成立！
在缺乏其他特征性征象时，囊肿的性质大多只能推测，本例正是如此。
二．关于成熟畸胎瘤
成熟畸胎瘤（好发于女性盆腹区的恶性未成熟畸胎瘤不在讨论之列）也称畸胎类肿瘤，主要分为：
1.囊性畸胎瘤—含外胚层和中胚层两个胚层组织，主要为外胚层发育而来的上皮组织和皮肤附属器，皮脂样液性成分为主，可有毛发、钙化等等……
影像学上通常囊壁偏厚（大于3mm）有提示意义，腔内观察到“脂-液平面”或脂质密度区具有特定价值！
2.实性畸胎瘤—含有三个胚层组织，主要为实性，可以含有其他脏器结构，如骨骼、牙齿、软骨、脂肪等成分……
这个不用赘述，一旦出现骨骼、牙齿、脂肪等成分几乎可以确诊！
三．临床方面
成熟畸胎瘤临床表现及实验室检查帮助不大。
怀疑恶性畸胎瘤者应检测血清的甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，对诊断和预后判断有指导作用。
肿块较大时可出现相关压迫症状。瘤体破溃入支气管时可能会咳出脂质成分及毛发等结构，但极为罕见，诊断不足持！
须强调的是，成熟畸胎瘤是前纵隔最常见的占位病变之一。
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病例拓展
纵隔成熟型囊性畸胎瘤德影像学表现
一、病理特征和临床表现畸胎瘤常见于卵巢、辜丸，近年来性腺外畸胎瘤发病率有明显增加趋势，前纵隔是最常见的部位，通常位于胸腺附近或胸腺实质内。按组织分化程度分为成熟型囊性畸胎瘤、实性畸胎瘤、未成熟型畸胎瘤(又称恶性畸胎瘤)3类。成熟型囊性畸胎瘤表现为囊性或囊实性肿块，多为圆形或卵圆形，灰白色或淡黄色，直径2.O～30 cm不等。囊壁厚薄不一，可伴有钙化，内壁光滑或粗糙，可见单发或多发的生发结节，囊内为液体或糊状的油脂样物，其间混杂毛发、牙齿、骨、软骨等。镜下肿瘤的主要成分是上皮性质的，包括角化鳞状上皮、皮脂腺和汗腺，有时可见呼吸道和消化道上皮以及胰腺组织。纵隔成熟型囊性畸胎瘤的病程较长，一般自幼年起病，可见于任何年龄，常见于20—40岁之间，男女发病率相当。早期体积较小，常无自觉症状，多在体检时被偶然发现。随着体积增大压迫牵拉周围组织而出现相应症状，表现为胸前不适、前胸钝痛，部分有胸闷气促、咳嗽、痰中带血、发热等。成熟型囊性畸胎瘤可发生破裂，破裂机制可能为：①自溶，瘤内多种消化腺分泌的消化酶引起破裂；②缺血，瘤体增大发生缺血、坏死引起破裂；③剧烈咳嗽使瘤内压增高也可导致肿瘤破裂。破入心包及胸膜腔可引起心包及胸腔积液，破溃入周围肌肉、脂肪、皮肤可形成外穿性窦道：侵透肺组织与气管相通，可咳出毛发、豆渣样物，被认为是最有诊断价值的症状。
二、影像学表现
肿瘤绝大多数位于前纵隔中上部，偶见于中、后纵隔。本组病灶均位于前纵隔，多偏向纵隔一侧。边缘光滑，多呈类圆形、椭圆形或分叶状。畸胎瘤内多种组织混杂分布，CT因密度分辨率高，对检出肿瘤内组织成分有很大优势。成熟型囊性畸胎瘤在CT上主体表现为囊性水样密度，CT值接近于水，可含有脂肪 或钙化，一般不含或仅含少许软组织成分。病灶可呈单囊或多囊，囊壁大部分可见，称为“显壁囊肿”，厚度一般在3～5 mm。部分病灶表现为囊中囊，包括水密度子囊和脂密度子囊在纵隔畸胎瘤中极具特点，在其他肿瘤中极少见。脂肪／钙化有助于畸胎瘤诊断，部分肿瘤仅在壁结节中含极少量脂肪，呈微小灶或裂隙状位于包膜下而易被忽略，多平面薄层重建，有助于提高对小灶脂肪的检出率。纵隔成熟型畸胎瘤约15％的病灶表现为囊性肿块而无脂肪或钙化，此时定性诊断有一定难度。MRl示肿瘤呈混杂信号，含有脂肪、液体、软组织和钙化，T1WI及T2WI均可显示高信号脂肪组织，脂肪抑制序列上脂肪组织呈低信号，同-反相位序列可以检测出细胞内脂质。MRI是判断肿瘤是否侵犯邻近结构的一种有价值的诊断工具。增强扫描囊壁、分隔、肿瘤实质部分可呈轻一中度强化，囊内容物不强化。成熟型囊性畸胎瘤通常是良性病变，部分肿瘤可发生恶变。当成熟型畸胎瘤 直径在10cm以上或者局部区域增厚时，恶变为腺癌的风险随之增加。
CT在区分肿瘤破裂与否上有非常重要价值，当肿瘤破裂时CT示肿瘤内部成分不均匀，边缘由平滑变为不规则，邻近结构受累。破入肺组织时，其内含有的消化酶可引起肺部炎性病变，CT表现为肿瘤边缘模糊，瘤肺界面毛糙，邻近肺内可见斑片影或淡片影。破入胸膜或心包时可产生胸腔积液或心包积液。累及主动脉时可以形成假性动脉瘤。影像医生应该认识囊性畸胎瘤破裂的征象，有助于临床医生及早诊断并制定合理的手术方案。
三、鉴别诊断
成熟型囊性畸胎瘤应与前肠囊肿、胸腺囊肿、心包囊肿、囊性淋巴管瘤等相鉴别。①结合发病部位，前纵隔常见囊性肿物有成熟型囊性畸胎瘤、胸腺囊肿，中纵隔常见囊性肿物有前肠囊肿、心包囊肿、囊性淋巴管瘤；后纵隔常见囊性肿物有前肠囊肿、脊膜膨出；②囊壁，成熟型囊性畸胎瘤一般以厚壁单房或多房囊性为主，囊壁厚度不均匀，而纵隔其他囊性肿块呈均匀水样密度，囊壁较薄，影像检查几乎看不到囊壁；③质地形态，成熟型囊性畸胎瘤质地较韧，多呈类圆形，而纵隔其他囊性肿块质地较软与相邻心脏大血管相互挤压，可伸入组织间隙；④组织成分，成熟型囊性畸胎瘤可含有囊中囊、脂肪或钙化，而纵隔其他囊性肿块成分单一。
总之，纵隔成熟型囊性畸胎瘤好发于前纵隔，尽管影像表现复杂，当纵隔囊性占位表现为厚壁肿块、含有囊中囊、脂肪或钙化成分时，应考虑成熟型囊性畸胎瘤的可能。
参考文献：[1]吕长磊,陈小龙,寇明清,黄明刚,李健,张璐珍,许兵强.纵隔成熟型囊性畸胎瘤的影像学表现[J].中国数字医学,2019,14(8):89-91,96.DOI:10.3969/j.issn.1673-7571.2019.08.029.