【病例】头孢曲松钠致胆囊假性结石2例CT影像

30 11月

病例分析

病例一:

腹部 CT:胆囊内见高密度影,诊断胆囊结石(泥沙样结石),感觉没啥问题。
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再看看 3 天前的腹部 CT:当时并没有结石
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你是否也有无数疑问,不是同一个病人?漏诊了?胆道出血?胆道造影?3 天可以新长出结石?
此患者是以左侧腰腹部绞痛入院,诊断输尿管结石,结石已自然排出,现患者无腹痛,无其他不适,住院期间未做过其他特殊检查。
半个月后患者复查 CT:结石消失了
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你是怎么考虑的?

病例二:

腹部 CT:胆囊内未见高密度影
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由于发现肝内占位,6 天后做了腹部增强 CT:胆囊内见高密度影,CT 值约 130 HU,三期增强没有变化(未做平扫)。
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此患者是腹痛入院,诊断胃炎,现腹痛明显好转,无其他不适。住院期间未做其他特殊检查。
胆囊内高密度影考虑什么,胆囊占位?出血?结石?
一个月后患者复查 CT:仅在胆囊底部见少许高密度影。
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以上两例患者有一个共同点,在住院期间都有静脉应用头孢曲松钠的病史
最终诊断:头孢曲松钠致胆囊假性结石

小结

概述:
头孢曲松钠是第三代头孢菌素, 抗菌谱广,杀菌作用强,副毒性作用低、消除半衰期长,在临床上广泛应用,头孢曲松钠的钙盐易沉淀于胆囊中,形成头孢曲松钠相关性胆囊假性结石,又称胆囊可逆性结石、药物性胆囊结晶,若对其认识不足容易误诊,甚至导致不必要的手术。
形成机制:
头孢曲松钠静脉应用后,在人体内不被分解代谢,以原形排出体外,大部分以原形分泌于胆汁和尿液中,所以在肾脏和胆汁中药物浓度均很高。
胆汁中头孢曲松钠的浓度增加并与胆酸结合,致胆酸池失去平衡,胆固醇容易结晶形成胆固醇结石。
停药后,胆囊中胆酸池恢复平衡,重新溶解胆固醇结石随胆汁排出,结石消失。
特点:
头孢曲松钠致胆囊假性结石的特点是发生快,最快在用药后 20 小时出现,最迟 7 天,结晶在停药后均自行消失,最快在停药后 3 天消失,最迟 6 个月。结石一般直径小或呈泥沙样,结石主要成分是头孢曲松钙,含有少量胆固醇和胆红素,儿童发病率较高,成人也可出现。

临床表现:
临床表现差异较大,通常无症状,部分患者出现胆囊炎、高胆红素血症、肾盂肾炎等表现。
影像表现:
胆囊内粉末状稍高密度影堆积,或为团状、悬浮状,部分呈泥沙样,结石与胆汁形成高密度/低密度平面改变,质地松软,CT 密度较淡,移动体位时点状高密度影可散开或流动,形态具有可变性。部分患者胆管内亦可见高密度影堆积,可合并胆管扩张。停药后自行消失。

总之,CT 检查新发现胆囊结石,尤其是泥沙样结石的病人,要考虑到药物相关性胆囊假性结石的可能,此时应询问患者近期是否有使用类似药物。

若有此病史应立即停药,同时建议 1 周-1 月内复查,药物性胆囊假性结石停药后可恢复正常,临床及影像医生应对此有所认识,以免给病人带来不必要的手术治疗。

鉴别诊断:

1、胆囊结石

胆囊结石是胆道系统常见病,分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石,合并胆囊炎时有上腹痛、恶性、呕吐、墨菲氏征阳性等表现,临床常用超声诊断,CT 上阳性结石表现为明显高密度影,需要与胆囊假性结石鉴别。
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(此图片来源网络)

2、胆道出血

胆道出血病因复杂,西方国家以创伤性胆道出血为主,我国以胆道结石伴感染居多,出血量大时出现典型三联征:消化道出血、右上腹剧烈疼痛、黄疸,出血量少时表现为便血或粪隐血阳性,胆道出血有一定周期性。胆道出血形成血凝块后与胆道结石影像上表现相似,需要结合临床病史、超声及相关检查鉴别。
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(此图片来源文献)

3、胆道造影术后

胆道造影有口服胆囊造影法、经皮肝穿胆道造影法、内镜下逆行胆道造影法等,结合病史容易诊断。
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(此图片来源网络)

作者 | 陌陌

参考文献

[1] 郑国良、梁碧玲. 头孢曲松钠致胆囊假性结石的 CT 影像诊断. 岭南现代临床外科.2009.4.9(2).
[2] 薛少军. 胆囊药物结晶的 CT 诊断分析.2011.09.09.
[3] 王照祥、孟兆旭、尹清华、聂殿金等. 胆道出血误诊结石 1 例. 解放军医学院报.2018.39(1).

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