病例展示
患者，女，38 岁，主因 「 不规则阴道流血 2 周，发现瘢痕部位妊娠 1 天 」。
平素月经规律，月经周期 30 天，经期 4 天，量中，无痛经，末次月经 2020 年 10 月 01 日。11 月 10 日阴道流血 4 天，约为月经量，自以为月经延迟，未在意。后少量褐色分泌物。12 月 10 日出现不规则阴道流血，约为平素月经量的 1.5 倍，患者自以为月经来潮，故未在意。
妇科彩超提示 「 瘢痕部位妊娠 」，行血 HCG 检测提示 「 阳性 」。2013 年行剖宫产术（纵切口）；2015 年因 「 胚胎停止发育 」 行人工流产术。
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瘢痕妊娠 MR 评价
前言：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）作为一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后远期并发症之一，今年发病率逐步上升。本病临床表现隐匿，而漏诊或误诊危害严重，《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识 2016》指出，早诊断、早终止、早处理是 CSP 的治疗原则。
临床症状：阴道出血、贫血为主，易形成前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、大出血、需紧急开腹手术切除子宫。
病理机制：CSP 病因不详，推测产生的可能原因为剖宫产手术切口多位于子宫峡部，而该处肌层薄弱，瘢痕及周围蜕膜组织发育不良，绒毛易植入肌层，若疾病早期不及被正确诊断及处理，当达妊娠中晚期时，胎盘组织植入到切口处，可导致如大出血，子宫破裂，弥散性血管内凝血，甚至危机孕妇生命等严重并发症。
CSP 分级标准：
Ⅰ级：是指 CSP 嵌入深度小于肌层 50%，主要向宫腔内生长
Ⅱ级：是指 CSP 嵌入深度大于肌层 50%，早期可导致子宫破裂或大出血
Ⅲ级：是指 CSP 突破子宫肌层和子宫浆膜
Ⅳ级：是指 CSP 在瘢痕处变成了一个血管丰富的无定形肿块
超声价值：以往常选择超声对 CSP 进行早期诊断，文献报道经阴道超声诊断 CSP 的敏感性为 84.6%。但由于超声检查受操作者的人为因素限制且不能很好显示病变与周围组织间的关系使其具有一定的局限性。
MRI 对 CSP 患者的诊断准确率达 96.15%，相对于超声检查而言，不仅准确率更高，还能对患者孕囊浸润情况、与瘢痕及宫腔联系等多方面予以综合性评估，是诊断瘢痕妊娠的利器。
剖宫产瘢痕的 MR 表现：早期瘢痕主要由肉芽组织增生的血管和结缔组织组成，细胞间液体成分较多，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，可见强化。晚期瘢痕主要纤维结缔组织代替，T1WI 和 T2WI 显示为低信号，部分患者子宫瘢痕显示不清，特别是混杂包块型孕囊，可能与孕囊体积较大，植入肌层有关。妊娠囊的信号特点主要和胚胎发育的不同时间、发育程度差异及孕囊内继发改变相关。妊娠囊或胎盘植入处肌层变薄。
4 例子宫瘢痕信号
妊娠囊呈 T2WI 高信号，嵌入肌层＜50%
瘢痕细小裂隙，孕囊 T2WI 呈混杂高信号，瘢痕处及邻近肌层未见异常强化 (箭头)
妊娠囊 T2WI 呈混杂信号，附着于瘢痕处，肌层菲薄，与膀胱顶壁关系密切。
妊娠囊 T2WI 呈高信号（*），附着于瘢痕处，肌层菲薄，与膀胱顶壁关系密切。
作者 | 影像shine