【病例】胰腺浆液性囊腺瘤1例CT影像

15 3月

病例介绍

女,81岁,患者一周前体检B超发现胰腺占位,无腹痛,无恶心、呕吐,无畏寒、寒战,无目黄,无反酸、嗳气,无呕血黑便,遂来我院,查腹部增强CT提示胰腺体尾部占位,轻度强化合并坏死,考虑恶性占位,胰腺癌可能大。为进一步治疗,收入我科。病程中,患者无发热、寒颤,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无黑朦、眩晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气喘,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,小便色量正常。大便规律、无粘液脓血,无黑便。

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诊断思路

CT上,浆液性囊腺瘤通常呈分叶状,在平扫上呈低密度,近似于水样密度(图3)。增强扫描,纤维结缔组织分隔可强化。钙化区通常表现为病灶中心特征性放射状高密度(图4)。只有20%的病例出现典型的海绵状或欠规则蜂窝状外观。浆液性囊腺瘤的表现取决于纤维间隔的数量和强化的程度。纤维间隔较少的浆液性囊腺瘤强化不明显。纤维间隔较多时表现为大量的微囊肿,并且显著强化。在MRI上,发现成簇的小液性囊肿即可进行诊断。

MRI上,浆液性囊腺瘤表现为T2加权像上成簇的小液性囊肿。浆液性囊腺瘤的囊性部分呈高信号,纤维成分呈低信号(图5A)。囊肿和胰管之间没有相通。在平扫T1加权像上,肿瘤的囊性部分为低信号,出血可表现为高信号。在所有平扫序列上,纤维成分呈低信号。增强后,在增强早期及晚期可见纤维成分强化,增强扫描延迟期可见中央瘢痕组织持续强化(图5B)。在T1和T2加权上,钙化表现为低信号。MRI对发现液体的高敏感度使其在诊断微小囊腺瘤时具有特别重要的意义。 以下五个CT和MRI特征的四个表现有助于诊断浆液性囊腺瘤:病变位于胰头部,壁厚<2mm,病变呈分叶状,不与胰管相通,囊壁轻度强化。

临床表现

专科检查

巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,中上腹轻压痛,余腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水音。直肠指诊:膝胸位,肛门周围无赘生物,肛门括约肌舒缩佳,直肠内空虚,粘膜光滑,未触及结节及新生物,指诊后指套无染血。

腹部增强CT提示胰腺体尾部占位,轻度强化合并坏死,考虑恶性占位,胰腺癌可能大。

鉴别诊断

1.胰腺假性囊肿 常发生在有胰腺炎、胰腺外伤史患者或与胰腺肿瘤性梗阻相关,其组织学特征为囊壁无被覆上皮,常常为炎性纤维组织或肉芽组织形成,结合病史诊断不难。囊肿多位于胰腺外,少数位于胰腺内,囊壁均匀,常无强化,少有钙化及壁结节;少数假性囊肿伴感染,囊壁常较厚,可不均匀,增强扫描可见强化。

2.浆液性囊腺癌 浆液性囊腺瘤对应的恶性肿瘤,但极少见,全世界文献报道不超过30例,通常认为浆液性囊腺瘤并不会演变为浆液性囊腺癌。组织病理学由富含糖原的细胞构成的囊性上皮性恶性肿瘤,外观呈筛孔状,直径介于2.5〜12cm,但可出现局部细胞核的异型性。从临床看浆液性囊腺癌CEA和 CA19-9均会升高;可发生肝脏和淋巴结转移,也有向脾脏浸润和转移至胃壁的报道。

3.黏液性囊腺瘤 常见于较年轻女性,肿瘤体积常常较大,为多房含黏液肿瘤。囊壁被覆含丰富黏液高柱状黏液上皮细胞,并呈乳头状生长,并有增生纤维组织形成卵巢样间质,生物学行为具有高度潜在恶性。

当囊实性肿瘤没有分叶,囊内可见乳头状突起或结节,囊壁较厚,肿瘤边缘出现钙化时提示为黏液性囊腺瘤或囊腺癌。

浆液性囊腺瘤如果其内子囊直径大于2cm,常难以与胰腺黏液性囊性肿瘤鉴别,特别是当黏液性囊性肿瘤为单囊,而又缺乏壁结节及出血坏死等征象时,鉴别更为困难。黏液性囊腺瘤的张力较浆液性囊腺瘤高,黏液性囊腺瘤囊内容物的密度较浆液性囊腺瘤高。

4.导管内乳头状黏液性肿瘤 导管内乳头状黏液性肿瘤,肿瘤产生大量黏液,导致主胰管和(或)分支胰管进行性扩张。CT、MRI表现为胰腺内“葡萄串珠”样单囊病灶,可有分隔及壁结节。该肿瘤的典型表现为单发囊与主胰管间有交通,伴胰管明显扩张,可明确诊断。

5.胰腺导管腺癌 胰腺导管腺癌出现较大坏死、中央液化时,需与浆液性囊腺瘤鉴别。若瘤体内壁明显厚薄不均,囊变区无分隔,内呈囊实性密度,应考虑胰腺癌可能。另外,胰腺癌往往侵犯血管、胆胰管,肿瘤指标CA19-9及CEA可明显升高。

6.胰腺实性假乳头状肿瘤 好发于年轻女性,CT、MRI表现为胰腺内境界清楚的囊实性肿块,可有分隔、钙化及出血,囊内乳头状实性结构和壁结节中度强化。增强扫描动脉期实质部分常明显强化,具有延迟强化的特点,即实性成分动脉期、门静脉期、延迟期逐渐强化。

7.神经内分泌肿瘤 胰腺神经内分泌肿瘤囊性变,肿瘤常表现为囊实性肿块,但有时可几乎为囊性病变,对有功能性神经内分泌肿瘤结合病史两者鉴别不难。但对无功能性的NEN鉴别起来比较困难,此时增强扫描应注意囊壁的强化方式,囊壁常常有肿瘤细胞,表现为动脉期明显强化、延迟强化的特点。

8.胰腺真性囊肿 胰腺先天性囊肿少见,壁菲薄,无强化表现,与不典型的胰腺囊腺瘤较难鉴别。单房浆液性寡囊性腺瘤可被误诊为胰腺囊肿。单纯性囊肿常呈类圆形、单房、单囊结构,病变位于胰腺体尾部,无分叶状轮廓;浆液性寡囊性腺瘤以胰头颈多见,多呈分叶状轮廓。当表现为胰腺单发的囊性低密度影,囊内无分隔,除真性囊肿外,应想到浆液性寡囊性腺瘤可能。

治疗经过

手术名称:{胰腺肿瘤切除术(胰腺体尾部切除术、脾切除术)}

患者取仰卧位,麻醉成功后,术野常规消毒铺单,切开皮肤、皮下,逐层进腹,洗手后探查见腹腔内无腹水,腹壁、大网膜、盆腔无种植性结节,胆囊、肝、胃、脾脏、十二指肠、小肠、大肠未见明显异常,显露第一肝门,切开肝胃韧带,胰体部可触及一直径4cm肿块,质地硬,表面不光滑,胃体、门静脉、肠系膜上静脉尚未侵犯,术中诊断为胰体肿瘤,决定行胰腺体尾部切除术、脾切除术。切断胃右血管,分离肝总动脉,清除第8组淋巴结,并显露门静脉;切开胃结肠韧带,于胰颈下缘分离肠系膜上静脉,在胰颈后方潜行分离,将胰颈与肠系膜上静脉分离,贝诺切割闭合器切断胰颈部,向左侧分离胰腺,于脾静脉汇入肠系膜上静脉处切断脾静脉,近端缝闭,于腹腔干分出脾动脉处切断脾动脉,近断端结扎并缝扎;清除肠系膜上血管周围、腹腔干周围淋巴及神经组织,继续向胰尾分离,切断脾结肠韧带、脾胃韧带,将脾脏连同胰体尾一并切除,普里林线连续缝合胰腺近侧端创面,创面彻底止血,查无活动性出血后,胰体尾创面放置扁型引流管、双套管各一根,另戳洞从右侧腹腋前线引出固定,清点器械敷料无误后,逐层缝合切口,术毕。

【参考文献】

【病理结果】

浆液性囊腺瘤

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