图解脑桥梗死、豆纹动脉梗死机制、解剖和示意图

一、图解脑桥梗死机制示意图

PART 壹

脑桥供血解剖和示意简图

基底动脉主要分支有：小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和脑桥支，以脑桥支数量最多。脑桥支是基底动脉发出供应脑桥组织血液的许多小分支的总称，分为三组：

示意图1：脑桥动脉解剖立体简图，蓝色为旁正中动脉供血区，绿色为短旋动脉供血区，橙色是长旋动脉供血区。

示意图2：脑桥动脉解剖断面简图。

第一组是旁中央动脉，每侧4-6支，长约3mm。从基底动脉背侧发出，稍向后外侧行走很短距离，便从脑桥腹侧基底沟两侧进入脑实质。旁中央支是三组脑桥支中管径最细小的一组；但个别情况下，其管径也可能很粗，超过其他两组。

第二组是短旋动脉，每侧约5-10支，长约2cm。起自基底动脉两侧，沿脑桥腹侧表面绕行，于脑桥腹外侧进入脑桥组织，主要供应脑桥腹外侧面的一个楔形区域。

第三组是长旋动脉。每侧1-2支，长度在2cm以上。于基底动脉两侧发出，绕行脑桥表面，稍斜行向后上，至脑桥背侧穿入脑组织。管径一般比旁中央动脉粗，类似于短旋动脉。长旋动脉行程中，有时会发出分支与小脑前下动脉和上动脉吻合，是潜在的侧支循环通道。长旋动脉和小脑前下动脉一起供应尾端的脑桥背盖；与小脑上动脉一起供应头端的脑桥背盖。

简而言之，旁中央动脉分布于脑桥基底沟两侧，供应脑桥腹侧面中线旁组织；短旋动脉由脑桥腹外侧区穿入，供应腹外侧楔形区域组织；而长旋动脉分布于脑桥背盖区（示意图1和2）。

注：上述文字内容参考张致身主编的《人脑血管解剖和临床》，第二版，科学技术文献出版社。

PART贰

脑桥梗死机制分类

基本类似于豆纹动脉梗死，主要是有以下几种机制导致脑桥梗死：

1、分支动脉远端病变

脑桥分支动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，位于脑桥组织内部，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影不超过1个层面。

2、粥样硬化斑块累及分支动脉开口

基底动脉斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞分支动脉开口，或分支动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条分支动脉供血区梗死，亦即是所谓的“粥样硬化分支闭塞”。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及 ≥ 1个层面，并延伸至脑桥表面，直径常超过1.5cm。

3、血栓闭塞分支动脉开口

基底动脉粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多脑桥条分支开口；基底动脉血栓栓塞时，常闭塞多条分支。当累及双侧多条穿支动脉开口时，则引发双侧腹侧脑桥大范围梗死，临床可表现为典型“闭锁综合征”。

PART叁

脑桥梗死机制示意简图

01 分支动脉远端病变（腔隙性梗死）

△示意图3：旁正中动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏内侧。

△示意图4：短旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏外侧。

△示意图5：长旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于背侧脑桥。

02 粥样硬化斑块累及分支动脉开口

脑桥分支开口微动脉粥样硬化闭塞

△示意图6：旁正中动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。

△示意图7：短旋动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。

△示意图8：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，可引发腹侧脑桥大范围梗死。

基底动脉非狭窄斑块闭塞脑桥分支开口

△示意图9：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。

△示意图10：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。

△示意图11：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。

基底动脉狭窄斑块闭塞脑桥分支开口

△示意图12：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。

△示意图13：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。

△示意图14：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。

03 血栓闭塞脑桥分支开口

基底动脉狭窄斑块血栓形成闭塞分支开口

△示意图15：基底动脉狭窄斑块（黄色）小血栓形成（红色），血栓阻塞单侧旁正中动脉开口。

△示意图16：基底动脉狭窄斑块（血栓）小血栓形成（红色），阻塞单侧短旋动脉开口。

△示意图17：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）血栓形成（红色），血栓阻塞开口可引起腹侧脑桥大范围梗死。

△示意图18：基底动脉狭窄斑块（黄色）合并较大范围血栓形成（红色），闭塞多条双侧的基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。

基底动脉血栓栓塞闭塞分支开口

△示意图19：基底动脉血栓栓塞，血栓闭塞多条双侧基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。

二、脑桥梗死临床影像实际案例

脑桥分支动脉远端病变（腔隙性梗死）

01 案例

男，58岁

△MRA：基底动脉未见异常。

△T2WI多平面扫描：左侧脑桥旁正中区中部腔隙性梗死。

02 案例

男，60岁

△MRA：基底动脉近端“开窗”变异，管腔未见狭窄。

△DWI：左侧脑桥旁正中区后部腔隙性梗死。

03 案例

男，60岁

△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔未见明显狭窄。

△T2WI和FLAIR：左侧脑桥腹侧中后部腔隙性梗死，除旁正中区外，梗死灶还累及部分腹外侧区。

04 案例

女，79岁

△MRA：基底动脉延长扩张，管腔未见狭窄。

△DWI：左侧脑桥背盖中线旁腔隙性梗死。

05 案例

男，42岁

△MRA：基底动脉未见异常。

△DWI：右侧脑桥中线旁的腹侧和背盖交界区腔隙性梗死。

06 案例

女，67岁

△MRA：基底动脉延长迂曲，管腔未见狭窄。

△T2WI：右侧脑桥腔隙性梗死同时累及腹侧区后部和背盖。

粥样硬化斑块累及分支动脉开口（常规影像学评估）

【脑桥上部旁正中梗死】

07 案例

女，66岁△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔无明显狭窄。

△T2WI和FLAIR：右侧脑桥上部梗死，除旁正中区外，梗死同时累及部分腹外侧区。

【脑桥中部旁正中梗死】

08 案例

女，62岁

△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见明显狭窄。

△DWI和ADC：右侧脑桥中部典型的急性旁正中梗死。

09 案例

男，67岁

△MRA：基底动脉中段管腔狭窄（橙箭）。

△DWI和T2WI：左侧脑桥中部旁正中区较大范围梗死，并梗死灶延伸至背盖区。

10 案例

男，69岁

△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄。

△T2WI：右侧脑桥中部梗死，除旁正中区外，梗死还累及部分腹外侧和背盖区。

【脑桥下部旁正中梗死】

11 案例

男，58岁

△MRA：基底动脉未见异常。

△DWI和ADC：右侧脑桥下部旁正中区急性梗死。

△T2WI（矢状面扫描）：梗死灶延伸至脑桥背盖区。

12 案例

男，71岁

△MRA：基底动脉近段狭窄（橙箭）。

△DWI和FLAIR：左侧脑桥下部旁正中梗死，并梗死灶向后延伸至背盖区。

13 案例

男，74岁

△MRA：基底动脉行程稍迂曲，管腔未见狭窄。

△DWI：左侧脑桥上部腹外侧区梗死。

【脑桥中部腹外侧梗死】

14 案例

女，73岁

△MRA：颅内椎动脉和基底动脉延长迂曲，管腔未见明显狭窄。

△T2WI：左侧脑桥中部腹外侧区梗死。

15 案例

男，52岁

△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄（橙箭）。

△T2WI和FLAIR：右侧脑桥中部较大范围的腹外侧区梗死。

【脑桥旁正中+腹外侧梗死】

16 案例

男，68岁

△MRA：基底动脉延长迂曲，管腔未见狭窄。

△DWI和FLAIR：右侧脑桥上部腹外侧+旁正中梗死。

粥样硬化斑块累及分支动脉开口（管壁MRI评估）

【基底动脉管壁MRI未见异常】

17 案例

女，65岁

△MRA：基底动脉未见异常。

△T2WI：左侧脑桥中部旁正中梗死。

△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：所基底动脉管壁未见异常增厚和异常强化。

【基底动脉非狭窄斑块】

18 案例

男，75岁

△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见狭窄。

△T2WI：左侧脑桥中部旁正中梗死。

△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：脑桥梗死层面，基底动脉背侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（T2信号不均一，邻近管腔的线条样纤维帽高信号，下方为低信号坏死核），T1呈等信号，可见纤维帽强化。

【基底动脉狭窄斑块】
19 案例

男，67岁

△MRA：基底动脉中段管腔狭窄（橙箭）。

△DWI：右侧脑桥中下部旁正中梗死。

△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：局部基底动脉右侧和背侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（详见前文），T1呈等信号，可见纤维帽强化。

20 案例

男，59岁

△MRA：基底动脉弥漫狭窄，远段（橙箭）和近段（红箭）管腔狭窄最为显著。

△DWI ：左侧脑桥中部腹外侧梗死。

△基底动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI）：脑桥梗死层面，基底动脉左侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（详见前文），可见偏心强化。

血栓闭塞脑桥分支开口

【基底动脉狭窄斑块血栓闭塞】

21 案例

女，56岁

△急诊CT：双侧脑桥腹侧梗死，以右侧为著；基底动脉中远段高密度征（红箭，提示红色血栓）。

△急诊CTA：右侧颅内椎动脉和基底动脉未见显影。

△急诊DSA和血管内治疗：经右侧椎动脉造影提示，基底动脉近端闭塞（黄箭）；支架取栓联合中间导管抽吸后造影，基底动脉及其分支血流恢复，基底动脉近端管腔不规则狭窄（红箭）；下图是支架取栓和导管抽吸出的血栓。

△基底动脉近段血管成形和支架植入后DSA：基底动脉近段狭窄较前改善，部分残留狭窄。

【基底动脉栓塞性闭塞】

22 案例

男，56岁；房颤

△基底动脉栓塞急诊支架取栓治疗后，MRA：基底动脉通畅。

△基底动脉栓塞急诊支架取栓治疗后，T2WI和T1WI：双侧脑桥腹侧+背盖区梗死，梗死灶因渗血的缘故而信号混杂。

三、图解豆纹动脉梗死机制示意图和影像案例

穿支动脉梗死是一常见脑卒中类型，主要分布于大脑中动脉（外侧豆纹动脉）和基底动脉主干直接发出的穿支动脉供血区。本文所述的豆纹动脉梗死即是指外侧豆纹动脉供血区梗死，位于基底节的壳核中后部、部分内囊、外侧苍白球和尾状核体部。因穿支动脉解剖结构细微，探寻其致脑卒中机制是不小的挑战，尤其是基于活体的研究。在参照文献的基础上，笔者采用示意图和多种现代影像技术，并结合具体案例，试图解构豆纹动脉梗死的机制。

简而言之，主要是有以下几种原因导致豆纹动脉梗死：

1、豆纹动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影一般不超过1个层面。

2、大脑中动脉主干斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞豆纹动脉开口，或豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条豆纹动脉供血区梗死。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及连续2个或以上层面，直径一般不超过2cm；但在穿支动脉共干变异情况时，则梗死范围可能较大。

3、大脑中动脉主干粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多条豆纹动脉开口；大脑中动脉主干血栓栓塞时，常闭塞多条穿支动脉口。累及多条穿支动脉开口时，梗死范围会较广泛。

注：本文难免谬误，欢迎批评指正。

示意图和影像案例

01 豆纹动脉远端病变

示意图1