两个病例带你认识急性肠系膜血管栓塞

3 3月

01 病例一

患者,女性,58 岁。

主诉:腹痛 3 天,加重伴便血 1 天。

现病史:患者 3 天前无明显诱因出现上腹部不适,为持续性胀痛,进食后加重。无恶心、呕吐,无发热、寒战,未行诊治。1 天前患者腹痛加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。于当地医院就诊,行输液、抗炎、补液、抑酸治疗(具体不详),症状无缓解。

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手术:行剖腹探查、肠切除肠吻合术。术中诊断:肠系膜静脉血栓形成伴肠坏死。

病理:切除小肠一段,长 92 cm,直径 3.5 cm,部分肠管弥漫暗红色,长 82 cm。(小肠)送检肠管出血坏死,肠系膜内见血栓形成伴广泛出血。

02 病例二

患者,男性,69 岁。

主诉:腹痛 8 小时。

现病史:患者 8 h 前活动后出现腹痛,为脐周持续性胀痛,伴恶心,无呕吐。4 h 前感上述症状加重,为脐周及右下腹持续性胀痛。查体腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛;肠鸣音消失。

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手术:行剖腹探查、右半结肠切除术。术中诊断:盲肠坏死、急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻。

病理:切除回盲部肠管一段,回肠长 11 cm,周径 8 cm,肠管扩张,结肠长 18 cm,周径 10 cm,盲肠肠壁弥漫灰褐灰红坏死状并扩张,范围约 10*10 cm,阑尾长 4.5 cm,直径 0.7 cm。(回盲部)送检盲肠肠管部分区全层出血坏死,间质血管扩张充血伴急慢性炎细胞浸润,符合肠坏死改变。

急性肠系膜血管栓塞

肠系膜血管栓塞是指肠系膜动脉(SMA)血栓或栓子形成、肠系膜静脉(SMV)血栓形成,导致急性肠缺血所引起的一系列综合征。

病因:

①SMA 栓塞:血栓栓塞(最常见,房颤、室颤病史)、动脉粥样硬化、主动脉血栓栓塞、肠系膜动脉夹层动脉瘤、特发或术后胆固醇性栓塞、血管内支架、胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗等。

②SMV 栓塞:肝硬化、门脉高压、血液高凝状态、创伤、急性胰腺炎等。较 SMA 栓塞少见。

临床表现:

①SMA 栓塞:多起病急骤,突发腹部持续性剧烈绞痛,伴频繁呕吐。初期肠鸣音存在,与腹痛程度不相称。当呕吐血性物质或排出暗红色血便时腹痛可减轻。

②SMV 栓塞:多起病缓慢,多表现为腹部不适,排便习惯改变,初期症状相对较轻。随时间延长,可出现剧烈腹痛,持续性呕吐,腹泻和血水样便更甚于动脉栓塞。

CT 特点:肠系膜血管栓塞患者多以急腹症表现,所以 CT 是最重要的检查方法。CT 平扫有时可显示肠系膜血管内略高密度栓子,密度较正常血管高,CTA 示肠系膜血管内充盈缺损。增强扫描肠壁全层不增强提示坏死,特异性 96%。

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平扫显示肠系膜上静脉内高密度栓子、静脉期显示充盈缺损(箭头)。

但患者就诊时往往首先做 CT 平扫检查,不能直接观察肠系膜血管情况,所以正确认识其间接征象很重要

①肠壁、肠系膜和门静脉内积气:提示肠坏死且多提示 SMV 栓塞。结合肠外游离气体更加提示肠坏死穿孔。特异性几乎 100%。

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门静脉内积气,结合肠壁改变,高度提示肠坏死。

②肠壁增厚:一般 SMV 栓塞患者肠壁增厚较为明显(可理解为静脉回流障碍);SMA 栓塞患者肠壁增厚不那么明显,甚至可表现为「薄纸样肠壁」(肠壁厚度<3 mm)。

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图 1-3 分别为:SMV 栓塞患者,肠壁明显增厚;SMA 栓塞患者,肠壁明显增厚;SMA 栓塞患者,肠壁「薄纸样改变」

③肠壁密度改变:可为低密度或高密度。低密度一般为肠壁缺血水肿所致,在 SMV 栓塞患者表现的较为明显。高密度多是由于肠壁内出血所致,相对少见。

④肠管扩张积液:多是由于肠壁缺血蠕动功能障碍及肠壁渗出液体或血液所致。一般认为小肠内径>3 cm、结肠内径>6 cm 可视为扩张。

⑤缆绳征:肠系膜血管呈缆绳样增粗,边缘模糊,是由于肠系膜血管充血水肿和渗出所致;多见于 SMV 栓塞。

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图 1.SMV 栓塞患者,肠管明显扩张积。图 2. 肠系膜「缆绳征」。

SMA 和 SMV 对比:

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病例回顾

01 病例一

病史较长(3 天以上)+初期症状轻+病程进展症状加重+肠系膜上静脉平扫密度较高+肠壁明显增厚+缆绳征—SMV 栓塞

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02 病例二

起病急(腹痛 1 天)+初期症状重+部分肠壁增厚—SMA 栓塞。

门静脉积气+肠外/肠壁积气—肠坏死。

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