胸部良性肿瘤样变大盘点

23 2月

在现代放射学实践中,随着快速扫描仪的出现,扫描层厚更薄,意味着放射科医生会遇到更多的疾病形态,对于肺部检查,CT可以发现更多的结节样病变,那么鉴别病灶的良恶性是对放射科医生一个重大的挑战。这是一个全球性的问题,通常使用CT,磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描CT(PET-CT)的复杂成像,以通过指导活组织检查准确诊断甚至预测预后。

肺癌显然是最大的问题,放射科医师在成像检测中起着非常重要的作用。在过去十年中,PET-CT已被越来越多地用于改善肺结节患者的评估。其基础是恶性肿瘤中的细胞以增加的速率进行糖酵解,因此具有较大的细胞摄取葡萄糖[4,5]。

认识良性肿块能力是至关重要的,以避免进一步的不必要的检查。许多特征是良性的可靠预测。良性结节的高特异性特征包括钙化(弥漫性,爆米花,中部和夹层),内部脂肪,与胸膜无联系的多边形(所有表面凹或直),卵形/扁平/管状,最后在分离的肺段中聚集亚厘米结节。

此外,各种系统性疾病可能涉及胸部结构,因此对于放射科医师来说,熟悉与其相关的各种异常模式至关重要。即使影像学检查结果是非特异性的,放射科医师往往要首先在面对特定成像模式和支持实验室数据时提出疾病的可能性。[7]。

但是应该注意的是,成像的作用确实在某些情况下有其局限性。例如,在患有类风湿性关节炎的患者和肺结节的发展中。类风湿性结节是与这些关节炎相关的肺部疾病的罕见表现,其出现和进化可变。因此可以提出类风湿性结节的诊断;但如果这些表现出非典型特征,准确的诊断仍然需要基线成像,连续随访成像,甚至组织学确认的组合。[8]

当考虑良性肺动脉质量时,鉴别诊断是广泛的,为便于分类,给出了以下[表1]。

表一:良性胸内肿块的鉴别诊断

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肺实质   Lung Parenchyma

错构瘤 Hamartoma    作为肺部最常见的良性肿瘤,肺错构瘤通常偶然发现,但有些患者可能有咯血或咳嗽。高峰期发生在六十年代。他们经常发现晚,生长缓慢[9]。错构瘤占肺部肿瘤的大约8%,错构瘤是包含软骨,脂肪,纤维组织和上皮组分的肿瘤。恶性转化是非常罕见的。CT的特征性发现包括具有平滑边缘的病变,局灶性脂肪或与钙化灶交替的脂肪(爆米花钙化)[图1和2]。

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图1.一名二十七岁女性(非吸烟者)的胸平片上可以看到左上部区域(箭头)显示一个孤立的明确结节。进一步 CT检查显示脂肪密度。未进行活检。结节3年后保持稳定。

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图2.两个不同患者的胸片,显示了错构瘤的爆米花钙化特征

结节病 Sarcoidosis  结节病是一种非干酪,肉芽肿,多系统,慢性炎症性疾病,病因不明。90%的患者存在肺和纵隔/肺门淋巴结肿大[11]。40岁以下的患者通常受到影响,发病高峰在三十岁左右;多达一半的患者无症状,另外一部分病人的症状包括呼吸道疾病如咳嗽和呼吸困难[11]。

胸部CT检查结果包括气管旁、纵隔、和双侧肺门淋巴结肿大[12]。肺结节病,通常是沿支气管血管周围分布或沿裂隙[图3和4]。结节病可以在胸部X光照片的基础上发现[表1]。

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图3.一名35岁的已知结节病。她的胸片显示双侧肝门和右侧气管内淋巴结肿大。冠状CT证实结果。几乎没有肺实质改变。

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图4.一名56岁女性患者的结节病,经典的肺门(1)钙化。请注意,在中部和上部叶淋巴管分布的网状结构的实变(2)

渐进性大块纤维化(PMF)Progressive massive fibrosis:PMF也被称为复杂矽肺,通过个别二氧化硅结节的扩张发展。射线照相结果包括大于1厘米的大型对称双边不透明度,由结节聚结形成 – 通常像天使翼[图5]。这些不透明度逐渐向肺门迁移,伴有外周肺气肿的变化证据。 CT将确认软组织块的存在,其存在明确的边缘和钙化[13]。

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图5.矽肺大量肺纤维化(MPF)双侧对称软组织块超过1 cm,由结节聚结形成,甚至可以空泡(*)

肺内淋巴结Intrapulmonary Lymph Node:通常在健康人的CT检查中检测到肺内淋巴结。Bankoff等人通过15年的研究发现,肺通气和淋巴液生产较大时,肺内淋巴结的分布主要在肺的下半部分。[15] 现在已知这些淋巴结倾向于卵圆形,并且在胸膜内有淋巴分布。它们测量大约6mm,并且可以具有尖锐的三角形边界[图6]。结节均匀,不钙化[16]。

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图6.肺内淋巴结:在右下叶附近发现小的,椭圆形的实质性灶体。外观上是肺内淋巴结的外观,不需要进一步的检查。

类风湿性结节Rheumatoid nodules:类风湿关节炎的胸部表现包括胸膜疾病,类风湿性结节,弥漫性间质性肺炎,肺血管炎和气道疾病。根据Tanaka等人当地研究,最常见的结节90%CT表现为磨玻璃样不透明结节。在50%的患者中观察到的结节,大部分为小叶分布。这些节点被认为是由抗原刺激引起的,例如从吸入粉尘中产生的, 图7和图8是良性类风湿结节的实例[17]。

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图7.类风湿性结节:已知类风湿关节炎的60岁男性患者,左下叶周围长的孤立性肺结节。这可能是类风湿结节

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图8.类风湿性结节:具有血清阳性类风湿性关节炎的53岁男性的胸片,用利妥昔单抗治疗,图中右肺显示结节(红色箭头)和左上叶的空洞结节(黄色箭头),该患者为卡普兰综合征

肺梗死 Pulmonary infarct:慢性左心衰竭和肺栓塞被认为是肺梗死的重要原因。特别是当直径小于3mm的血管被堵塞时,通常会发生梗死[18,19]。典型的放射照相特征包括楔形,基于胸膜的不透明,无空气支气管图[图9]。如果最近发生出血,病灶会显示一个凸起的边界与晕圈。[18]。

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图9.注意实质性胸膜结节与少量胸腔积液(肺梗塞)有关。患者出现与旅行相关的深静脉血栓形成,出现胸膜炎,左侧胸痛

空洞性梗死Cavitating infarct :与肺梗死相关的空洞是罕见的。 这些空腔可以是无菌的或可能由于超级感染而复杂化。Wilson等人证实,绝大多数的空洞性梗死都具有扇形内缘和跨腔带阴影。空腔可能发生在败血症以及无菌栓塞中[图10-12]。

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图10.化脓栓塞。在一名49岁的II型糖尿病女性身上出现气体坏疽,表现为足部软组织内的气体(1),超声检查中脚部软组织气体也显示出气质坏死。CXR上存在多个胸膜结节,提示化脓栓塞(3)

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图11.与图10相同的患者的CT图像,其中产气坏疽由于脓毒性栓塞形成,显示多个近胸膜结节,其中一个结节(箭头)具有早期空洞的证据

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图12.胸片显示由于空洞性肺梗塞,而具有空-液平面的厚壁腔。空腔与其他空腔无法区分,例如空洞性肿瘤。为了实现诊断,病史和放射学影像进展是重要的。该患者是一个已知的肺梗塞,随后空洞化。

韦格纳肉芽肿Wegener’s granulomatosis:德国病理学家弗里德里希·韦格内(Friedrich Wegener)描述了韦格纳肉芽肿病是一种罕见的病症,表现为慢性肉芽肿性坏死性血管炎,涉及中小型血管。它是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关的血管炎之一,其影响许多器官系统,其中90%的肺和80%的肾脏受累。典型的患者会出现鼻窦炎,咳嗽,咯血和肾小球性肾炎。

肺结节是韦格纳最常见的表现,这些是多重和双边的,没有区域倾向。这些结节通常在2和4厘米之间,大于2厘米的那些,大约四分之一可能显示出薄/厚和球形的空泡[图13]。韦格纳肉芽肿和肺结核,转移灶,肺脓肿或败血症性梗死等病灶形态相似,很难区分。如果出血发生在结节周围,这将表现为晕圈,由此在固结结节周围存在磨玻璃样改变。与细胞质抗中性粒细胞胞质抗体(c-ANCA)水平的相关性可能有助于诊断[22]。

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图13.韦格纳肉芽肿病:患有韦格纳肉芽肿病的患者的CXR显示左上叶的厚壁腔,片样阴影。CT证实磨玻璃样改变与继发于该疾病的肺出血保持一致

胸膜  Pleural

纤维瘤Fibroma:首先在1931年描述,胸膜的局部或孤立性纤维性肿瘤(LFTP)是罕见且缓慢生长的肿瘤。它们通常在无症状个体的胸片偶然发现。与以前的石棉暴露没有关联,没有性别倾向。症状是非特异性的,包括咳嗽,呼吸困难,胸痛和肥厚性肺部骨关节病。[11]

LFTP可以是圆形,长圆形或分叶。它们经常在胸部被发现,如果大的话,它们会移位而不是侵入邻近的结构[图14]。在未增强的CT上,LFTP将具有软组织密度,并且MR将在T1和T2低信号处显示中间到低信号[图15]。由于血管供应丰富,增强扫描后可以明显强化。可能有相关的囊肿和出血性坏死。手术切除通常治愈,局部复发风险为16%[23] 。与纤维瘤需要鉴别的将包括间皮瘤,胸膜脂肪瘤,胸膜纤维肉瘤或肋间神经鞘瘤(神经鞘瘤)。

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图14.胸膜纤维瘤:65岁男性,伴有短暂呼吸困难,胸片可见右肺下野近肋膈角出一半圆形阴影,宽基底与胸壁平行。CT证实存在一个明确边缘的密度均匀右下壁胸膜包块60×30mm,内见局灶性钙化

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图15.胸膜纤维瘤不应与间皮瘤混淆,注意钙化胸膜斑块,胸膜包块侵入该患者的肋间隙(箭头)

脾组织植入Splenosis:胸腔内脾脏罕见的,涉及自体移植脾组织到胸膜腔,通常继发于膈肌和脾破裂后钝性或穿透性腹部创伤[图16]。Thourani等人,描述了一个基于胸膜包块(证实CT)的胸片表现, 手术中他们观察到遍及胸腔的许多紫色植入物,其覆盖胸膜,心包和膈肌表面,Howell-Jolly对术后血液涂片证实胸腔内脾脏的诊断[24]

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图16.脾组织植入:偶然发现胸膜包块的胸片。CT证实还有其他胸膜结节,腹腔内没有脾。进一步了解病史,该病患者曾经经历过爆炸性损伤。 因此怀疑脾损伤,后手术证实脾脏植入胸腔。

与腹部脾细胞病变相比,胸腔内脾脏通常是良性病症,患者可能出现疼痛和肠梗阻。通过锝99m Tc标记的热损伤红细胞扫描,99mTc硫胶体闪烁扫描或铟111 In标记的血小板扫描可以进行成像诊断[图17] [24,25]

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图17.脾脏闪烁扫描SPECT / CT检查扫描确认左半胸胸膜结节强烈摄取。出现的那些外伤后腹部和胸腔内脾组织植入的。SPECT =单光子发射CT

胸膜斑块Pleural Plaques:胸膜斑是石棉接触的最常见的表现形式,这通常是从壁层胸膜出现,但也可涉及脏层胸膜[图18]。通常有20-30年的潜伏期。

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图18.胸膜斑,由于石棉暴露(asbestos exposures)。没有活组织检查,软斑不能与间皮瘤可靠地鉴别

石棉沉着病(asbestosis)很少发生在没有胸膜斑块的情况下。事实上,胸腔积液是以前石棉暴露的最早表现,通常有10年的潜伏期。[27]

{石棉沉着病(asbestosis)为一弥漫性致纤维性肺病,是因长期吸入石棉粉尘而引起的以肺间质纤维化为主要病变的职业性尘肺石棉加的开采及运输工人,石棉加工厂和 石棉制品厂的工作长期在操作过程中吸入石棉粉尘而导致石棉沉着病。本病早期无明显症状,随着病情的加重患者逐渐出现咳嗽,咳痰,气急胸闷等症状,晚期因并发肺源性 心脏病而出现右心室肥大。}

包裹性胸腔积液Loculated Pleural Effusion:费尔德曼在1951年描述了局部的间叶性胸腔积液是一种可逆的实体,通常发生在充血性心力衰竭期间。为胸膜炎时,脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位,多见于胸下部侧后胸壁。

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图19.局限性小叶间腔积液或肺假性肿瘤(pulmonary pseudotumor); 也称为消失肿瘤(vanishing tumor)

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图20.包裹性胸腔积液:胸部X光照片上显示了一个平滑边缘的,基于胸膜的包块。在CT上,这种“包块”被认为是液体密度。外观符合局限性胸腔积液

这些消失的肿瘤经常在患有充血性心力衰竭的患者中看到。随着患者的疾病开始改善,放射学特征有时会滞后,并且与其他心脏衰竭迹象相比,间叶性胸膜液的再吸收将比较慢。

球形肺不张Rounded Atelectasis:球形肺不张又称圆形肺不张或折叠肺 ,是一种局限性肺不张 ,临床较少见 ,X线表现又较特殊 ,极易误诊误治。Hanke和Kretzschmar创造了术语“肺不张”,这个实体主要影响男性患者和以前接受石棉暴露的患者。它几乎总是无症状的,通常在胸部X光照片上偶然检测到。

典型的圆形肺不张显示彗星尾标。常见于下叶的后部,相邻胸膜增厚,受影响的小叶会出现体积损失,包块可能有支气管通气。[32,33]

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图21.当出现多余胸膜时,发生圆形不张。这可能提供虚假团块样外观。最常见的是与石棉相关的疾病,但可能由各种慢性胸膜疾病引起,如感染,尿毒症,治疗性气胸治疗结核病,肺梗死或心力衰竭,并且通常无症状。图像显示与肺泡暴露继发的胸膜增厚相关的圆形肺不张

没有特殊的治疗需要圆形肺不张。他们的生长缓慢,保持稳定,或自发消失。然而,在不明确的情况下需要细针抽吸活检,以区分良性还是恶性病变。

胸膜脂肪瘤Pleural Lipoma:胸膜最常见的良性软组织是胸膜脂肪瘤。这些软的,脂肪的和有包膜的肿瘤生长的缓慢,并且起源于顶叶胸膜的上下层,并且可以延伸到胸膜下/胸膜/胸膜外/胸膜内空间[图22]。他们可以变得非常大。患者常常无症状或出现非生产性咳嗽,劳累性呼吸困难,胸部重度或背部疼痛。放射学特征包括脂肪衰减和CT上的均匀性(约HU-100)。[10]

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图22.胸壁脂肪瘤:不同成像方式的胸壁脂肪瘤的实例。胸片(1)右侧胸壁包块。超声扫描(2)显示均匀轻度回波卵球结构。T1加权MR扫描(3)证明均匀。MR =磁共振

支气管     Bronchial

类癌Carcinoid:这些是神经内分泌起源的罕见的肺肿瘤。大约75%的支气管类癌肿瘤出现在肺叶支气管中,10%发生在主干支气管,15%起源于肺外周。它们分泌各种化学物质,但与类癌综合征的关系很少见。偶尔,由于异位激素产生的库兴氏综合症是由支气管类癌引起的。

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图23.类癌:70岁男性,症状是呼吸困难,CT显示右支气管存在支气管内病变。进行支气管内超声(EBUS)并获活检,显示为支气管类癌

传统的胸部X光照片发现类癌很少,CT可以发现75%的支气管类癌。放射学检查结果通常与支气管阻塞有关。中央支气管类癌表现为一个明确的支气管结核,肺门或肺门周围一个质量密切相关的支气管树。关联性肺不张,空气阻滞,阻塞性肺炎和粘液样碰撞也可见。外周支气管类癌显示为孤立性结节[图23]。钙化是常见的,并且在CT中容易可见。支气管类癌的预后高度依赖于肿瘤的组织学发现和阶段:典型的支气管类癌具有良好的预后,而非典型支气管类癌预后较差。肺切除术是支气管类癌的首选治疗方法。

支气管源性囊肿Bronchogenic cysts:支气管源性囊肿是指先天性的呼吸系统发育异常所引起的一种囊性肿物,又称支气管囊肿。按发病部位分为肺内型、纵隔型和异位型,异位型罕见,可发生于颈部、脑部、硬脊膜、腹腔等。囊肿较小时,可无任何临床表现;当囊肿增大或合并感染时,可对周围组织产生压迫症状或出现感染症状。

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图24.支气管源性囊肿:胸片可见左肺门阴影,边界清晰。CT显示良好边界的3.5×24厘米均匀低度密度(HU 34)病变,从后纵隔发生与支气管扩张性囊肿保持一致

纵膈  Mediastinal

包虫囊肿Hydatid cyst:包虫囊肿病是全身性寄生虫病,是由细粒棘球绦虫(犬绦虫)幼虫(棘球蚴)在肺内寄生所致的囊肿性疾病,主要流行于畜牧业发达的地区。分2种类型:一种是由细粒棘球蚴引起的单发性包虫囊肿病;另一种是由多房性或泡状棘球蚴所致的泡状棘球蚴病。细粒棘球绦虫最为常见,可发生于人体任何脏器和组织中,其引发包虫囊肿病。手术依然是治疗的主要方法。

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图25.包虫囊肿

胸内甲状腺肿intrathoracic thyroid:是指胸骨后或纵隔单纯甲状腺肿大或甲状腺肿瘤。因其位于胸骨后或纵隔内不易被发现,给诊断和治疗带来一定困难。胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样,为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤,有时肿瘤的良恶性以及肿瘤与结节性增生之间在手术前不易确诊。胸内甲状腺肿占甲状腺疾病的9%~15%,女性多于男性。临床表现为肿块压迫周围器官所致。

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图26.胸骨后甲状腺:CXR显示右上纵隔大的软组织块,导致气管偏离和压迫,纵隔位移到左侧对侧。CT证实异质性右后甲状腺。患者手术时出现梗阻; 部分甲状腺切除术证实良性逆行甲状腺肿

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图27。胸骨后甲状腺:胸片显示在右上纵隔阴影,致气管受压。CT证实了右胸骨后甲状腺

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图28.胸骨后甲状腺:CT显示密度不均匀,具有钙化斑点的右后甲状腺肿

心包囊肿Pericardial cyst:这些都是前中纵隔罕见的先天性囊肿是从体腔腔体的发育异常造成的。很少会因以前的心包炎而发生。[46] 大多数病例在成像时偶然诊断,并保持无症状。

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图29.心包囊肿:一名患者的在左舌段区的心包囊肿

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图30.心包囊肿:轴向T1-和T2加权MRI显示心包囊肿中典型的液体信号

胸腺瘤Thymoma:胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤,约占成人所有纵隔肿瘤的20%~40%,它起源于胸腺上皮,但不包括起源于生殖细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞及脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔,附着于心包,少数发生在纵隔以外部位,如胸膜、心膈角、肺实质内、肺门或颈部。1999年WHO制订了一种胸腺上皮肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法,并根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类,将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌,其细胞异形性明显,丧失胸腺的特殊结构,与其他器官的癌相似。

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图31.被诊断患有重症肌无力的45岁男性患有CT胸部,可以看到前纵隔的密度均匀的包块,大小2.5cm×3.5cm

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图32.胸腺瘤:轴突CT显示了呈现重症肌无力的患者中良好的均匀前纵隔肿块。FDG-PET显示肿瘤内的摄取。手术证实胸腺瘤。FDG-PET =氟脱氧酶正电子发射断层扫描

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图33.这位男性患者在35岁左右出现重症肌无力的临床特征。轴向和矢状CT在前纵隔显示包块,表现出轻微的肿瘤不规则和坏死区。在手术中确诊恶性胸腺瘤

胸腺增生Thymic hyperplasia:胸腺增生的病因有很多,最常见为继发于肿瘤化疗或激素过量引起的萎缩后反跳性增生。胸腺增生的病因有很多,最常见为继发于肿瘤化疗或激素过量引起的萎缩后反跳性增生,化疗后胸腺体积平均缩小43%,使12%~25%的化疗病人可能出现胸腺反跳性增生(胸腺体积超过标准的50%),在治疗库欣综合征时出现的这种情况并不少见。第二常见的病因是甲状腺功能亢进(graves病),虽然甲状腺疾病与胸腺增生的关系还不清楚,但有证据显示与胸腺内的甲状腺素受体有关。

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图34.女性、35岁,比较少见的胸腺增生一例

胸腺囊肿Thymic cyst:胸腺囊肿可在颈部或纵隔区中可以看出。它们通常分为:先天性 – 往往是单一,获得的 – 通常是多发的,并且可以继发于胸廓切开术,化学疗法或放射治疗纵隔恶性肿瘤或继发于炎症。在CT上,胸腺囊肿可以分叶并且可以显示软组织衰减成分。他们通常在MR上显示典型的囊性信号特征,而没有内在的增强。

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图35.前纵隔的轴向CT显示一个分叶胸腺包块,低密度与胸腺囊肿保持一致。FDG-PET显示囊肿内没有摄取

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图36.胸片显示边界清楚的环形占位, 胸部CT显示前纵隔16 x 13 x 7 cmi大小的有分隔的前纵隔巨大囊肿。手术证实胸腺巨大囊肿

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图37.囊性胸腺瘤:轴向T1,T2和钆后MRI显示囊性胸腺瘤的特征,无内在对比增强

神经鞘瘤Schwannoma:良性神经鞘瘤通常被视为后纵隔或椎旁肿块。在CT上,神经鞘瘤通常具有与囊性变性,出血,脂质或髓磷脂相关的不均匀密度。点状钙化也可以在CT上检测到[图40]。

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图38胸片显示右侧椎旁肿块,与椎管密切相关(轴向CT),良性神经源性肿瘤

增强模式可以是可变的(均匀的,异构的或外围的)。它们可以通过“哑铃”构型延伸通过相邻椎间孔到椎管。MRI通常在T1加权成像时表现出低到中等的信号强度,并且可以显示T2加权成像时的中等到高信号强度的区域。[55]

髓外造血Extramedullary Hematopoiesis:髓外造血是对骨髓中红细胞生成障碍的反应。因此,这种疾病可以在血红蛋白病,骨髓增生性疾病或骨髓浸润中看到。它倾向于影响脾脏和肝脏,偶尔会影响淋巴结。不常见的器官包括胸膜,肺,胃肠道和肾脏。

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图39.髓外造血通常与血液疾病相关,通常涉及网状内皮系统,包括肝脏,脾脏和淋巴结。该患者患有β地中海贫血。注意髓外造血的椎旁位置

慢性钙化性血肿Chronic Calcific Hematoma:Kidner在1917年指出,钙化血肿会发生继发创伤。他提出的病理机制,深层肌肉纤维将任何外伤后撕毁,并且骨膜将在同一时间破裂, 所产生的出血将在组织的最深层中形成包块。稍后将形成纤维组织膜准备吸收血块, 最终有钙沉积。

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图40。CT,T2加权MR和造影后CT胸部显示慢性钙化血肿的特征

良好的放射学检测对临床判断的整体重要性不能低估。如果没有,可能会有误诊和不必要的进一步调查的影响,反过来又会带来辐射负担的风险,并可能导致诸如活组织检查的侵入性手术。此外,对部门资源和财务费用也有重大影响。

作者:Syahminan Suut,1 Zeid Al-Ani,2 Carolyn Allen,3 Prabhakar Rajiah,4 Durr-e-Sabih,5 Abdullah AL-Harbi,6Hamdan AL-Jahdali,6 and Ali Nawaz Khan1

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